ÖZET
Actinomyces cinsi bakteriler gram pozitif basiller olup genellikle ağız, kolon ve vajinada kolonize olarak bulunur. Actinomyces türleri fakültatif anaerobik ya da mikroaerofilik, dallanma gösteren flamentöz yapıda mikroorganizmalardır. Klasik aktinomikoz etkenidirler. Actinomyces türleri arasında pek çok klinik olgulardan izole edilen A. israelii, A. viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. bovis ve A. neuii gibi türler bulunmaktadır. Actinomyces neuii nadir olarak karşımıza çıkan, diğer Actinomyces türlerinden farklı olarak dallanma göstermeyen katalaz pozitif, CAMP pozitif, coryneform şekilli gram pozitif basildir. Actinomyces neuii genellikle kontaminant olarak bulunmasına rağmen klinikte; koryoamniyonit, neonatal sepsis, vertebral osteomiyelit, servikal lenfadenit, meme absesi, immünkompromize olmayan hastada bakteriyemi ve postoperatif endoftalmit gibi hastalıklarla ilişkili bulunmuştur. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarına perineal abse olarak gönderilen hasta örneğinden yapılan gram boyamada coryneform şekilli gram pozitif basiller saptanmış ve 48 saatlik inkübasyon sonucu koloniden yapılan identifikasyonda etkenin Actinomyces neuii olduğu rapor edilmiştir. Klinik önemi ve nadiren patojen olarak rapor edilen mikroorganizma olması nedeniyle, bu yazıda Actinomyces neuii sunulmuştur. Perineal abseden etken olarak izole edilen Actinomyces neuii klinik mikrobiyoloji laboratuvarında VITEK MALDI TOF MS (bioMérieux, Fransa) ve VITEK®2 Compact (bioMérieux, Marcyl’Étoile, Fransa) sistemi ile identifiye edilmiş ve yapılan identifikasyon 16s ribozomal RNA analizi ile Actinomyces neuii subsp neuii olarak doğrulanmıştır. Ayrıca CAMP testi pozitifliği gösterilmiştir. Diğer aktinomikozlarda olduğu gibi, Actinomyces neuii’nin neden olduğu abselerin tedavisinde ilk tercih edilen yöntem cerrahi debritmandır. Actinomyces neuii için birçok antibiyotiğe duyarlı olması nedeniyle antimikrobiyal duyarlılık testleri yapılmamaktadır ve βeta laktam antibiyotikler uygun kabul edilmektedir.
Giriş
Ağız florasının bir üyesi olan Actinomyces’ler fakültatif anaerobik ya da mikroaerofilik ve sporsuz mikroorganizmalardır. Asidorezistan boyada tepkime vermeyen ve motilite göstermeyen difteroid basil morfolojisine sahip bu bakteriler gram pozitif boyanır ve dallanma gösterir (1). Actinomyces türleri arasında pek çok klinik olgulardan izole edilen; A. israelii, A. viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. bovis ve A. neuii gibi türler bulunmaktadır (1).
Actinomyces neuii bu ailenin aerobik ve katalaz pozitif bir üyesidir. A. neuii 1994 yılına kadar, CDC coryneform grup 1 bakteriler içinde yer almıştır. Funke ve ark.’nın (2) bakterinin metabolik ve hücresel yağ asidi paterni ve 16S ribozomal RNA (rRNA) dizilemesi üzerine yaptıkları çalışmalarda, bakteri Actinomyces neuii subsp. neuii ve Actinomyces neuii subsp. anitratus olarak tanımlanmıştır.
A. neuii daha önce Gomez-Garces ve ark.’nın (3) yaptığı bir çalışmada yumuşak dokuda enfeksiyon etkeni olarak izole edilmiştir. Bizim çalışmamızda ülkemizde ilk olarak bir perineal abse örneğinden izole edilen A. neuii rapor edilmektedir.
Olgu Sunumu
Elli iki yaşında erkek hasta üroloji polikliniğine kasık bölgesinde hassasiyet ve şişlik şikayeti ile başvurmuştur. Anamnezinde 20 yıldır skrotal lezyonlarının olduğunu ve bunların bir haftadır birleşerek ağrılarının arttığını ifade etmiştir. Ayrıca 5 yıldır regüle edilemeyen Tip 2 diabetes mellitus (DM) ve hipertansiyon nedeniyle takip edildiği anlaşılmıştır. Fizik muayenesinde 37,2oC ateş, perineden skrotuma uzanan ve perineal endürasyon veren, yaklaşık 4x4 cm boyutlarında apse düşündüren şişlik saptanmıştır. Tam kan sayımında lökosit sayısı 18,5x103/uL, CRP 4,36 mg/dL (<0,5), tam idrar tetkikinde glukoz 4+ bulunmuştur. Yüzeyel doku ultrasonografisinde skrotumun posteriorundan perineye kısmen uzanan cilt altı yerleşimli 35x16 mm boyutlarında, kalın duvarı içerisinde debrisi ve septasyonları bulunan heterojen hipoekoik yoğun içerikli koleksiyon ve deri altı dokularında kalınlaşma tespit edilmiştir. Cerrahi sterilite sağlanarak apse yüzeyinden 1 cm insizyon ile 30 cc apse içeriği tamamen drene edilmiş ve içeriği mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilmiştir. Hastanın servise yatışı yapılarak, ampirik olarak seftriakson 2x1 gr İV ve gentamisin 3x3 mg/kg/gün başlanmıştır. Ayrıca kan şekeri regülasyonu için antidiabetik tedaviye başlanmıştır. Takiplerinde 1. gün insizyon yerinde hafif seröz akıntısı devam eden hastanın apse bölgesinde koleksiyon saptanmamıştır. Kontrol lökosit sayısı 11,8x103/uL ve CRP 0,92 mg/dL saptanmıştır. Klinik bulguların düzelmesi üzerine 3. gün oral 2. kuşak sefalosporin ile taburcu edilmiştir. Hastanın 1. hafta kontrolünde lökosit sayısıve CRP düzeylerinin normal gelmesi ve perineal koleksiyon saptanmaması üzerine antibiyotik tedavisi sonlandırılmıştır. Ayrıca 1. ve 2. ay kontrollerinde perineal bölge muayenesi normal olarak değerlendirilmiştir.
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarında, perineal apse örneğinden yapılan direkt mikroskopik incelemede gram pozitif coryneform basiller ve lökosit görülmüştür (Resim 1). Eş zamanlı %5 Koyun Kanlı agar (Becton Dickinson, ABD), MacConkey agar (BectonDickinson,USA) ve çikolata agar (Becton Dickinson, USA) besiyerlerine ekim yapılıp 72 saat 35oC’de CO2’li etüvde inkübe edilmiştir. Kültür incelemesinde hemoliz yapmayan, beyaz renkte, opak, düzgün şekilli, 0,5-1,5 mm çapında yuvarlak koloniler üremiştir (Resim 2). Bu kolonilerden yapılan mikroskopik incelemede gram pozitif, dallanma göstermeyen, coryneform şekilli, katalaz pozitif, hareketsiz, sporsuz basiller görülmüştür. Besiyerinde üreyen koloniler konvansiyonel yöntemlerle ve Vitek MS (bioMérieux, Fransa) sisteminde Actinomyces neuii olarak identifiye edilmiştir. Aynı zamanda örneğin 16s rRNA analizi (Sentegen Biyoteknoloji, Ankara) ile Actinomyces neuii subsp. neuii olduğu doğrulanmıştır. Ayrıca, Staphylococcus aureus ATCC 29213 suşu ile CAMP oluşturma özelliği araştırılmış ve pozitif olarak saptanmıştır (Resim 3).
A. neuii için birçok antibiyotiğe duyarlı olması nedeniyle antimikrobiyal duyarlılık testleri yapılmamaktadır ve beta laktam antibiyotiklerin kullanılmasının uygun olduğu kabul edilmektedir. Bu olguda da benzer bir tedavi rejimi izlenmiş ve komplikasyonsuz bir iyileşme gözlenmiştir.
Tartışma
Actinomyces türleri kan, yara, kemik, apse, bronşiyal yıkantı, safra kesesi sıvısı, plevral sıvı ve idrar gibi klinik örneklerden izole edilmiştir (3). Genellikle anaerobik koşullarda daha iyi üreme göstermelerine rağmen A. neuii gibi bazı türler aerobik şartlarda ve %5-10 CO2 ortamında da izole edilebilmektedir.
A. neuii katalaz ve CAMP pozitif olması ve coryneform şekilli basil olması özellikleriyle diğer Actinomyces türlerinden ayrılmaktadır. Ayrıca A. neuii diğer türlerden farklı olarak dallanma göstermeyen kısa basil görünümündedir (2,4). Glukoz, maltoz, sukroz, mannitol, laktoz, mannoz, trehaloz ve ksilozu fermente eder. A. neuii’nin katalaz tepkimesinin negatif bulunabileceği de bildirilmiştir. Brunner ve ark. (5) meme protez enfeksiyonu olgusunda etken olarak katalaz negatif A. neuii tanımlamışlardır.
Skrotal abse örneğinden izole edilen Actinomyces neuii, enfeksiyon etkeni olarak laboratuvarda çok nadir karşılaşılan bir mikroorganizmadır ve ülkemizde etken olarak daha önce rapor edilmemiştir. Klinik olarak önemli ve nadir görülen bir mikroorganizma olması nedeniyle bu vaka sunulmuştur. Literatürde değişik klinik örneklerde de patojen mikroorganizma olarak bildirilmiştir. Örneğin A. neuii, Mann ve ark.’nın (6) bildirdiği olguda neonatal sepsis ve koryoamniyonit etkeni olarak izole edilmiştir. Çeşitli çalışmalarda endoftalmi, bakteriyemi, endokardit, perikardit, osteomyelit, prostatit etkeni olarak da karşımıza çıkmaktadır (7,8). Lacoste ve ark. (9) ise meme apsesinde etken olarak tanımlamışlardır.
Actinomyces türlerinin etken olduğu yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisinde cerrahi debritman önerilmektedir. Birçok antibiyotiğe duyarlıdır ve öncelikli olarak b-laktam antibiyotikler tercih edilmektedir (10).
Nadir bir etken olarak perineal apse olgusundan A. neuii’nin etken patojen olarak izole edilmesi rapor edilmiştir. Yeni mikrobiyolojik yöntemlerle türlerin doğru tanımlanması ile uygun tedavi yaklaşımının belirlenmesi prognoz için önemlidir. Ülkemizden de ilk A. neuii izolasyonu olması çalışmaya ayrıca özgünlük katmaktadır.
Etik
Hasta Onayı: Hastalardan yazılı onam alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışındaki kişiler tarafından değrlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Fikir: B.S.G., E.A., A.C., C.E., M.Z.D., Tasarım: B.S.G., E.A., A.C., C.E., M.Z.D., Veri Toplama ve İşelme: B.S.G.,E.A., A.C., Analiz veya Yorumlama: B.S.G., E.A., A.C., Literatür Tarama: B.S.G., E.A., C.E., Yazan: B.S.G., E.A., C.E.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması olmadığı bildirilmiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
