ÖZET

Granülomatosis polianjitis (GPA) küçük ve orta çap arterleri tutan, başlıca üst ve alt solunum yollarını ve böbreği etkileyen, sistemik, nekrotizan, granülomatöz, antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) ilişkili bir vaskülit tipidir. Genelde 40 yaş üzerinde görülür. Tanı klinik bulgular, sitoplazmik C-ANCA pozitifliği ve histolojik bulgulara dayanarak konur. Yirmi bir yaşında peteşi-purpura, şiddetli karın ağrısı, büyük eklemlerde artrit ve hematüri-proteinüri ile Henoch-schönlein purpurası düşünülerek tedavi başlanan ancak akciğer görüntülemesinde kitle saptanan hastada malignite, kriyoglobulinemi, ANCA ilişkili vaskülit gibi tanılar arasında kalınan atipik bir GPA olgusunu sunduk.

Giriş

Eski adıyla “wegener granulomatozis” olarak bilinen granulomatöz polianjitis (GPA); küçük ve orta çap damarları tutan, başlıca üst ve alt solunum yollarını ve böbreği etkileyen, sistemik, nekrotizan, granülomatöz ve antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) ilişkili bir vaskülit tipidir (1). Sınırlı (lokalize) GPA ve yaygın GPA şeklinde seyredebilir. Sınırlı GPA; üst veya alt solunum yolu veya sadece göz tutulumu ile giden ANCA ilişkili bir vaskülit tipidir (2). Proteinaz -3  enziminin hedef antijen olduğu C-ANCA varlığı çok sensitif olarak kabul edilir. Aktif dönemde C-ANCA %90 pozitif iken bu oran remisyonda azalmaktadır (3). Henoch-schönlein purpurası (HSP), küçük damar duvarlarında immünoglobulin A (IgA) içeren immün komplekslerin ve kompleman komponentlerinin depolanması ile karakterize sistemik lökositoklastik bir vaskülittir. Deri, eklem, gastrointestinal sistem ve böbrek tutulumu ön planda olmakla birlikte, beyin, akciğer ve skrotum gibi diğer organlar da HSP seyri sırasında tutulabilmektedir (4). Palpabl purpura, şiddetli karın ağrısı, büyük eklemlerde artrit ve hematüri-proteinüri ile HSP’yi andıran ancak akciğerde kitle nedeni ile tanımızda tereddüte yol açan ve tutulum paterni, böbrek biyopsisi ve C-ANCA pozitifliği ile tanısını koyduğumuz GPA olgusunu sunmak istedik.

Olgu Sunumu

Yirmi bir yaşında kadın hasta, üç hafta önce başlayan boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, öksürük, kanlı balgam, karın ağrısı, yaygın eklem ağrıları, kalça ve bacaklarda döküntü yakınmaları ile acil polikliniğimize başvurdu. Fizik muayenesinde; Ateş 39  °C, tansiyon değeri (TA) 110/70 mmHg, nabız/dakika 124/R idi. Deri rengi soluktu, farenks arka duvarında 3*1 cm büyüklüğünde aftöz ülseri, kosta yayını 2 cm geçen splenomegalisi ve her iki alt ekstremitesinde palpabl purpuraları vardı. Perianal ülserleri mevcut (Resim 1). İdrar tetkikinde proteinüri (+++) ve hematürisi vardı. Diğer laboratuvar verileri Tablo 1’de verilmiştir. 24 saatlik idrarda protein miktarı 1380 mg bulundu. Boyun bilgisayarlı tomografi (BT) tüm zonlarda, büyüğü posterior servikal üçgende ve karotis boşluğunda yaklaşık 23x13 mm boyutlarında lenfadenomegaliler (LAM) mevcuttu. Toraks BT’de; her iki akciğerde tüm zonlarda yaygın buzlu cam dansitesinde birleşme eğilimi gösteren alveolit ile uyumlu konsolide alanlar dikkati çekmekteydi. Sağ akciğer üst lobda 30x22 mm boyutlarında düzensiz sınırlı yumuşak doku kitlesi ve yanında 13x12 mm boyutlarında düzensiz sınırlı satellit nodül izlenmekteydi. Sağ alt lob superior segmentte 12x9 mm boyutlarında nodül izlenmektedir (Resim 2). Batın BT’de çekum, çıkan kolon, hepatik fleksura, transvers ve inen kolonda diffüz duvar kalınlaşması ve sağ iliak zincirde yaklaşık 30x20x48 mm boyutlarında heterojen kontrastlanan yumuşak doku lezyonu dikkati çekmekteydi. Mezenterde multipl, büyüğü 17x12 mm boyutlarında LAM’ler izlenmekteydi. Balgamda aside rezistans basil  negatif bulundu, hemokültürlerde üreme olmadı. Quantiferon testi negatifti. İmmünoglobulinler normal aralıkta saptandı. Kriyoglobulin sonucu negatif saptandı. Yapılan deri biyopsisi sonucu, intraepidermal püstül oluşumu ile giden lökositoklastik vaskülit iyi uyumluydu. İmmünofloresan yöntemle Ig, kompleman ve fibrinojen birikimi görülmedi. P-ANCA negatifken C-ANCA (143 pg/mL) pozitif bulundu. Yapılan böbrek biyopsisi, immünokompleks birikimi olmayan kresentik glomerülonefrit (GN) olarak değerlendirildi ve GPA ile uyumlu bulundu. Üç gün 500 mg pulse steroid ve endoksan tedavisi verildi. Hastanın steroid tedavisine pulse sonrası, 1 mg/kg dozunda olacak şekilde devam edildi. Tedavi başlandıktan 3 gün sonra hastanın oral ülserleri kayboldu, yemek yemeye başlayan hastanın döküntüleri soldu, artrit bulguları kaybolan hasta takip ve tedavisinin devamı için romatoloji ve nefroloji bölümüne devredildi. (Hastanın kendisinden onam alınmıştır.)

Tartışma

Vaskülitler çeşitli boyutta ve tipte damar duvarında inflamasyon, nekroz ve hasar ile organ yetmezliğine yol açabilen farklı klinik ve patolojik özellikler gösteren yaşamsal önemi olan bir grup enflamatuvar hastalıklardır. Erken tanı ve uygun tedavi yapılmazsa ölümcül olabilirler. ANCA ilişkili vaskülitlerde damar duvarında immün depozitler minimaldir veya yoktur (pauci-immün vaskülit). ANCA ilişkili vaskülitler; klinikopatolojik olarak granülomatöz polianjitis (wegener’s), eozinofilik granülomatöz polianjitis (churg-strauss), mikroskopik polianjitis ve tek organ sınırlı vaskulit (örneğin renal limited vaskülit) olarak sınıflandırılır (5). Akciğer tutulumu aseptomatik olabileceği gibi akut ve fulminan seyirli olabilir. Solunum yetersizliğine neden olan alveolar hemoraji ile de seyredebilir. Akciğer grafisinde veya akciğerin yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi  taramasında nodüller, kaviter oluşumlar ve infiltrasyonlar sıklıkla görülebilir (6). Ateş, halsizlik, terleme, kilo kaybı (>%10), miyalji, artralji gibi genel yakınmalar vardır. Olguların yaklaşık yarısında vaskülitik deri lezyonları vardır. En sık gözlenen deri belirtisi lökositoklastik vaskülit patolojisi gösteren palpabl purpuradır (7). Hastaların yaklaşık %70’inde görülen artralji genellikle alt ekstremite büyük eklemlerini etkiler. Artrit daha az sıklıkta bulunur (8). GPA’nın gastro-intestinal (GI) tutulumu asemptomatik olabildiği gibi, gastroenterit, GI kanama, ülser, perforasyon, kolesistit, asit, pankreatit, pankreatik kitle ve perianal ülser de görülebilir (9). Literatürde bizim olgumuza benzer HSP gibi prezente olan GPA’lı iki olguya rastladık (10). ANCA’nın sistemik GPA’lı olguların %90’nında, sınırlı GPA’lı olguların %60’ında pozitif olduğunu biliyoruz. ANCA pozitifliğinin sadece ANCA ilişkili vaskülitlerde görülmediğini, aynı zamanda başka birçok hastalık ve ilaç tedavisinde de görülebildiğini hatırlamak gerekmektedir. Biyopsi negatifliği veya ANCA negatifliği her zaman GPA tanısını dışlamaz. GPA tanısı için uygun biyopsi yerleri; üst solunum yolları (özellikle sinüsler), deri, akciğer ve böbreklerdir. 1990 Amerika Romatoloji Derneği’nin (ACR) wegener tanı kriterlerinin yetersizliğinden dolayı, 1992’de Chapel Hill Konsensus Konferası’nda (CHCC) aşağıdaki kriterler tanımlandı:

* Solunum yolu granülomatöz enflamasyonu

* Küçük ve orta çap damarları tutan vaskülit,

* Nekrotizan glomerulonefrit,

* c-ANCA pozitifliği

Bizim olgumuzda karın ağrısı, demir eksikliği anemisiyle beraber gaytada gizli kan (pozitif olması, mikroskobik hematürinin olması, non-trombositopenik palpabl purpura görülmesi, artrit ve artraljilerinin olması ve hastanın 21 yaşında olması nedeniyle ön planda HSP düşünülmüştür. HSP’de akciğerlerde alveolar hemoraji görülebilir, ancak nodüller ve kaviter oluşumların görülmesi mutad değildir. Oral ülserlerin olması, toraks BT’de akciğerlerde alveolar konsolidasyon ve nodüllerin görülmesi, yaygın LAM’lerin olması nedeniyle ayırıcı tanıda ANCA ilişkili vaskülitler, tüberküloz, lenfoma, sarkoidoz, kriyoglobulinemik vaskülit ve viral enfeksiyonları da düşünerek tetkik ettik. Deri biyopsi sonucunun lökositoklastik vaskülit ile uyumlu olması ayırıcı tanıyı daraltmamıza yardımcı oldu. C-ANCA’nın pozitif gelmesi GPA’yı desteklemiştir. Bu arada çekilen paranazal sinüs grafisinde sinüslerde belirgin mukozal kalınlaşmaların olması, büyük oral ülser görülmesi GPA lehineydi. İdrar analizi bulguları böbrek tutulumunu göstermekteydi. Yapılan böbrek biyopsisi immünokompleks birikimi olmayan kresentrik GN olarak değerlendirildi ve GPA ile uyumlu bulundu. Perianal ülserler de literatürde bildirildiği gibi GPA ile uyumluydu.

Sonuç olarak; karın ağrısı, döküntüleri, eklem tutulumu ve yaşı ile HSP’yi düşündüren olgumuzda mevcut tanı kriterleri ile HSP tedavisi başlayabilirdik. Ancak olgumuzda olduğu gibi birkaç uyumsuz bulguyu dikkate alarak daha detaylı araştırma ve ayırıcı tanının geniş tutulması sonucunda çok daha agresif seyreden ve hızlı tedavi edilmediğinde ölümle sonuçlanabilecek bir tanıya ulaştık. İlk konulan tanının yanıltıcı olabileceğini ve en küçük ipucunun dahi araştırılması gerektiğini vurgulamak istedik.

Etik

Hasta Onayı: Hastanın kendisinden onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: T.K., C.K., Dizayn: T.K., C.K., Veri Toplama veya İşleme: T.K., Analiz veya Yorumlama: T.K., Literatür Arama: T.K., Yazan: T.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.