ÖZET
Maksillofasiyal bölgede meydana gelen kırıklar içerisinde koronoid fraktürleri, çok az bir yüzdeyi kapsar. Genellikle basit, çizgisel ve az deplasman içeren kırıklardır. Eğer periost zedelenmişse temporal kasın kontraksiyonu ile bu deplasman oranı artabilmektedir. Yaralanmanın şiddetine bağlı olarak, oklüzyonda düzensizlik, çapraz kapanış, alt çene hareketlerinde kısıtlılık, zigomatik ark bölgesinde hafif/orta şişlik gibi semptomlar meydana gelebilir. Tedavi protokolü, travma sonrasında geçen süreye, ağız açıklığı miktarına, kırığın lokasyonuna, kırık tipine ve ilave kırıklara göre değişmektedir. Tedavide genellikle konservatif yaklaşımlar uygulanmakla beraber nadir olarak cerrahi operasyon gerekmektedir. Bu raporda, düşme travması sonucu 15 gün devam eden ağız açma kısıtlılığı şikayetiyle kliniğimize başvuran izole unilateral koronoid proses fraktürü olgusu ve tedavisi literatür derlemesi eşliğinde sunulmuştur.
Giriş
Koronoid fraktürlerinin meydana gelme insidansı tüm fasiyal fraktürler içerisinde %1-2 olarak bildirilmektedir (1). Etiyolojik faktörler; trafik kazası, düşme, saldırı, üçüncü molar diş çekimi ve sagittal split osteotomi olarak rapor edilmiştir (2-4).
Koronoid kırıkları genellikle basit, çizgisel ve az deplasman içeren kırıklardır. Eğer periost zedelenmişse temporal kasın kontraksiyonu ile bu deplasman oranı artabilir (3). Kesin tanı; hasta öyküsü, klinik muayene ve radyografik inceleme ile konulur. Tedavide genellikle konservatif yaklaşımlar uygulanmakla beraber nadir olarak cerrahi operasyon gerekir (5).
Bu raporda, izole koronoid proses fraktürü olgusu ve tedavisi literatür derlemesi eşliğinde sunulmuştur.
Olgu Sunumu
Sistemik olarak sağlıklı 34 yaşında erkek hasta, sol temporomandibular eklem bölgede ağrı, trismus ve çiğnemede kısıtlılık şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Hastanın öyküsünde 15 gün önce düşme sonucu kafa travması meydana geldiği öğrenildi. Ağız içi muayenede, ağız açmada kısıtlılık (7 mm) ve ağrı, palpasyonda sol retromolar bölge, ramus ve zigomatik arkta hassasiyet kaydedildi (Resim 1). Hastanın oklüzal ilişkisinde düzensizlik mevcut değildi. Ekstraoral muayenede yumuşak doku düzensizliği ve kemiksel kontur bozukluğu saptanmadı.
Radyolojik incelemede, sol mandibular koronoid proseste tek taraflı, izole, çizgisel, anteroposterior yönde oblik ve laterale hafif deplase olan fraktür gözlenmiştir (Resim 2, 3). Koronoid proses fraktürüne eşlik eden mandibular ve orta yüz kırığı varlığı tespit edilmemiştir.
Hasta bilgilendirilip yazılı onam alınarak, fraktür meydana gelen kemik segmentinin deplasman miktarının hafif düzeyde olması ve fraktür hattının basit, çizgisel olması nedeniyle konservatif tedavi tercih edilmiştir. Hastanın semptomları ve travma sonrası geçen 15 günlük periyod göz önünde bulundurularak, alt ve üst çene 15 gün intermaksiller fiksasyon (IMF) ve elastikler ile sabitlenmiştir. Kırık fragmanda pozisyon değişikliği olmaması sonucunda, IMF uygulaması 14. gün bitiminde tamamlanarak, fizik tedavi egzersizlerine devam edilmiş ve yumuşak diyet önerisinde bulunulmuştur.
Dört haftalık takip sonucunda kaydedilen tomografik görüntülerde kırık fragmanın pozisyonunun stabil olduğu gözlenmiştir. Tedavi sonrası ağız açıklığı değeri 35 mm olarak ölçülmüştür (Resim 4). Hastanın şikayetlerinin tamamen ortadan kalkması; anatomik, fonksiyonel ve estetik olarak kabul edilebilir bir sonuç elde edilmesiyle tedavi tamamlanmıştır.
Tartışma
Olgumuzun tanısı olan, maksillofasiyal bir kırığın eşlik etmediği izole koronoid proses fraktürleri nadiren görülmekle birlikte, yazarların bilgisine göre, tedaviye ilişkin kısıtlı sayıda rapor bulunmaktadır (6).
Koronoid proses, zigomatikomalar kompleks ve kaslar ile anatomik olarak korunan bir yapıdır. Kraniyal kemiklerle ilişkili olmadığından fraktür etiyolojisinde indirekt travma yer almaz. Koronoid kırıkları sıklıkla direkt, penetran bir travma veya travma esnasında temporal kasta ani ve şiddetli bir kasılma meydana gelmesi ile oluşur (7). Temporal kas, temporal fossadan başlar ve koronoid prosesin medyal yüzeyine tutunur. Bir kasta oluşan gerilim ile tetiklenen myotatik refleks, kas iğciklerinin eksitasyonuna, kasın iskelet liflerinin ve sinerjist kasların kontraksiyonuna neden olur. Dolayısıyla, temporal bölgeye gelen künt bir travma, temporal kas kontraksiyonunu başlatıcı rol oynamaktadır. Böyle bir durumda, dişlerin oklüzal ilişkide olmaması halinde, koronoid proses önemli miktarda strese maruz kalır ve fraktür meydana gelebilir (8). Sunduğumuz olgu yaralanma sırasında çene pozisyonunu doğrulayamasa da, travma nedeniyle temporal kasta meydana gelen akut refleks kontraksiyonun koronoid fraktürüne neden olduğu söylenebilir.
Yaralanmanın şiddetine bağlı olarak, maloklüzyon, alt çene hareketlerinde kısıtlılık, zigomatik ark bölgesinde şişlik gibi semptomlar meydana gelebilir. Fraktüre çoğunlukla zigomatik kemik kırığı eşlik ettiğinden, trismusun esas nedeni zigomatik ark dislokasyonudur (2,4). İzole kırıklarda ise asıl neden kas spazmıdır. Çünkü koronoid proses anteriorda temporal kas, lateralde masseter kas liflerinin tutunma yeridir. Olgumuzda, deplasman ve dislokasyon görülmeyen kırık koronoid proses segmenti, travma ile meydana gelen temporal ve masseter kas spazmı nedeniyle ağız açma kısıtlılığı oluşturmuştur.
Tedavi protokolününün kırık fragmanın deplasman derecesi ve klinik semptomlara göre belirlenmesi tavsiye edilmektedir (3,9). İleri derecede maloklüzyon ve şiddetli ağrı olan hastalarda, 4 haftaya kadar IMF uygulanabilir. Deplasman veya maloklüzyon olmayan, basit koronoid fraktürlerinde ise tedavi önerilmemektedir. Çünkü temporal kas spazmı splint etkisi göstererek segmentin stabil pozisyonda kalmasını sağlamaktadır (10). Olgumuzda 14 günlük IMF tedavisinin ardından alt çene mobilizasyonu sağlanmış, yumuşak diyet ve fizik tedavi egzersizleri verilerek osseöz adesyonların önlenmesi amaçlanmıştır.
Konservatif tedaviden sonra trismus devam etmesi durumunda, koronoid proses ve zigomatik ark arasında osseöz birleşme meydana gelme riskinden ötürü koronoidektomi önerilmektedir. Ayrıca, kırık fragmanda ileri derecede deplasman, eşlik eden orta yüz veya mandibular fraktür varlığında ve uzun süre IMF uygulanamayacak hastalarda rijit internal fiksasyon uygulanabilir (1,5). İntraoral yaklaşımla yürütülen koronoidektominin, fasiyal skar, fasiyal sinir hasarı, uzun operasyon süresi, plak-vida maliyeti gibi dezavantajlara sahip olan rijit internal fiksasyon tedavisine göre üstün olduğu belirtilmiştir (5,9).
Sonuç olarak, koronoid fraktürleri nadir sıklıkta meydana gelmekle birlikte tedavi yaklaşımı; kırık paterni, kırığın meydana gelme zamanı, eşlik eden kırık varlığı, klinik semptomların şiddetine göre belirlenmelidir. Tedavi süresince kırık stabilitesi ve post-travmatik ankiloz gelişme riski göz önüne alınarak, fizik tedavi egzersizleri ile rehabilitasyonun sürdürülmesi önemlidir.
