ÖZET
Hasta memnuniyeti sağlık hizmetlerinin kalitesini ölçmede önemli bir kriterdir. Sağlık hizmetinin kalitesi hastane başvurularıyla da yakından ilişkilidir. Bu çalışmada acil servis (AS) ve aile hekimliği (AH) hasta memnuniyeti ile sağlık hizmetleri kalitesi ölçülerek bunların tekrar eden başvurularla ilişkisi araştırıldı.
Bu çalışma İstanbul’da bir üniversite hastanesi acil servisine 1-15 Mayıs 2016 tarihleri arasında başvuran 200 hastayla yapılmış bir anket çalışmadır. Hastalara demografik verilerle birlikte özgeçmişlerini, son 1 ay içerisinde bir AH veya AS başvuruları olup olmadığını, başvurularının sonuçlanma şekli ve memnuniyet oranlarını içeren toplam 14 soru soruldu.
Çalışmaya alınan 18-92 yaş arası toplam 200 hastanın %53’ü (n=106) kadın, %47’si (n=94) erkekti. Son bir ay içinde AH, hastanemiz AS ve başka bir acil servisin (BAS) üçüne birden başvuranların oranı %7,5 (n=15) idi. Memnuniyet oranı (2,40) bu grupta diğerlerine göre anlamlı olarak düşüktü (p=0,014). Hem AS hem de AH başvurularında cinsiyet, doktorun teşhis koymuş olması veya sonuçlanma şeklinin memnuniyet üzerine anlamlı bir etkisi olmamıştı (p>0,05).
Hem AS’ lere hem de AH’ ye başvuru yapanların memnuniyet oranları sadece bir kuruma (AS veya AH) başvuranlara göre daha düşüktü. Bununla birlikte memnuniyet oranlarının düşmesinde hastalara teşhis konulmuş olması veya sonuçlanma şeklinin etkili olmadığı görüldü.
Giriş
Sağlık alanında hastalara hizmet verirken hizmetlerin psikososyal yönü, hastaların anlayış farklılığı, beklentileri ve memnuniyetleri doğrultusunda sorunlara uygun çözümler geliştirmek gereklidir. Sağlık alanında hizmet kalitesini ölçmede kullanılan önemli kriterlerden biri olan hasta memnuniyeti hastaların istek ve beklentilerinin karşılanması şeklinde tanımlanabilir (1). Sağlık hizmeti sunumundaki eksiklikleri veya sorunları çözmek için atılması gereken adımlar planlanırken sağlık hizmetlerinin kalitesini ölçen değerlendirme kriterlerini belirlemek de önemlidir. Hizmet alımında topluma dayalı araştırmalar yapmak, durum tespiti yapmak, geçmişle karşılaştırmak ve yıllar içindeki değişimleri ölçmek, yönetime ve kaynak dağılımına dönük olumlu katkılar sağlayacaktır (1-3). Bu amaçla hasta memnuniyet araştırmaları yaparak hastaların beklentilerinin karşılanıp karşılanmadığı belirlenir ve sağlık hizmetinin kalitesi değerlendirilebilir. Hasta memnuniyeti ise hastaların sağlık kurumlarına başvurusunu yakından ilgilendirmektedir (4). Bir araştırmada araştırmacılar hastane sürecindeki memnuniyetin acil servis, yataklı servis ve taburculuk aşamalarından etkilendiğini göstermişler. Buradan yola çıkarak hasta memnuniyetini etkileyen faktörler arasında kişisel ilişkilerin ön planda olduğunu düşünmüşler (5). Ancak başka önemli faktörler de vardır. Örneğin yaşlı ve kronik hastalığı olanların hastaneye tekrar başvuruları da oldukça sıktır (6).
Birçok çalışmada acil servise başvuru yapan yaşlı hastaların çoğunlukla pulmoner ve kardiyovasküler hastalıkları ve hipertansiyonu olduğu gösterilmiştir. Yine yaşlı hastaların acile başvuru esnasında daha karmaşık problemleri olan, daha fazla tetkike ve daha fazla yoğun bakıma ihtiyacı olan hastalardan oluştuğu bildirilmiştir (7-9). Yeniden başvurular tüm hastane başvurularının yaklaşık yarısını ve maliyet olarak %60’nı oluşturmaktadır (6,10-12). Buradan yola çıkarak biz son bir ay içerisinde hastaların acil servise ve birinci basamak sağlık kuruluşlarına başvuru sayılarını ve memnuniyetlerini araştıran, demografik bilgileri de içeren bir anket çalışması yapmayı amaçladık.
Yöntemler
Çalışma Bezmialem Vakıf Üniversite Hastanesine 1-15 Mayıs 2016 tarihleri arasında acil servise başvuran hastalardan ankete katılmayı kabul edenlerle yapıldı. Ankete 18 yaşından büyükler dahil edildi. Sorular konuşabilenler için hastaların kendisine, konuşamayanlar veya hayati tehlikesi olanlar için hasta yakınlarına yöneltildi. Anket, hastaların tetkik ve tedavilerinin başlamış, zamanlarının müsait olduğu bir anda bilgilendirme ve onam alınarak bir sağlık personeli tarafından yapıldı. On sekiz yaşından küçük hastalar ve travma nedenli başvuran hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Ankette hastaların birinci basamak sağlık hizmetleri, bir üniversite acil servisi ve başka acil servislere son bir ay içindeki başvuruları olup olmadığı ve memnuniyet düzeyleri soruldu. Sonuçlar tanımlayıcı istatistiklerle sunulduktan sonra demografik özellikler açısından karşılaştırmalar yapıldı. Memnuniyet oranının hesaplanmasında anket sorularına verilen “çok memnundum”, “biraz memnundum”, “memnun değildim” veya “hiç memnun değildim” cevapları kullanıldı. Ankette sorulan geçmiş hastalıkların, doktorun teşhis koymuş veya koyamamış olmasının ve doktorun hastasını sonuçlandırma şeklinin memnuniyet veya başvurma sıklığıyla ilişkisi araştırıldı. Anket toplam 14 sorudan oluşmaktaydı (Tablo 1). Veriler SPSS 21.0 programında deskriptif olarak ve Kruskal Wallis testleriyle p<0,05 anlamlılık düzeyi kabul edilerek değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmaya alınan 18-92 yaş arası toplam 200 hastanın %53’ü (n=106) kadın, %47’si (n=94) erkek; yaş ortalamaları ise 45 idi. Sadece aile hekimine başvuranlarda (n=27) kadınlar %70,4, erkekler %29,6 oranında iken sadece acilimize başvuranlarda (n=36) kadınlar %47,2 erkekler %52,8 oranında idi. Katılımcıların kronik hastalıkları sorgulandığında, hiçbir hastalığı olmayanların oranı %48 (n=96) iken birden fazla hastalığı olanların oranı %24,5 (n=49) idi (Tablo 2).
Son bir ay içinde başvurular incelendiğinde hastaların %39,5’i (n=79) hiçbir yere başvurmamışken, %60,5’i (n=121) en az bir kuruma başvuru yapmış. Bunlar içinde %13,5’i (n=27) aile hekimine, %18’i (n=36) acil servisimize, %4’ü (n=8) başka bir acil servise başvurdu. İki yere başvuru oranı sırasıyla %8,5 (n=17), %6 (n=12) ve %3 (n=6) oldu. Her üçüne başvuru oranı ise %7,5 (n=15) idi (Tablo 3).
Katılanların tamamında aile hekimliğine başvuru nedenleri arasında en sık %15,5 (n=31) oranıyla reçete yazdırmak iken %7 (n=14) sağlık kontrolü, 6,5% (n=13) yeni başlayan bir şikayet ile muayene talebi, %3,5 (n=7) kronik hastalık nedeniyle kontrol muayenesi oldu. Sadece aile hekimine başvuranlarda %47,5 oranıyla reçete yazdırmak isteyenler en fazla iken, yeni başlayan şikayet nedeniyle muayene olmak isteyenlerin oranı %20 kadardı (Tablo 4). Aile hekimi başvurusunda teşhis konulan ve konulamayanlara bakıldığında, hastaların %66,2’sinde (n=43) teşhis gerektiren bir durum olmamıştır. Yüzde 21,5’ine (n=14) teşhis konulurken %41,3’üne (n=8) teşhis konulmamış. Aile hekimine başvurularda doktorun sonuçlandırma şekli ve önerileri incelendiğinde, hekim %16,5 (n=33) hastasına reçete verirken, %4,5 (n=9) hastaya poliklinik kontrolü önermiştir. Aile hekimi %3 (n=6) hastasına acile başvurmasını önerirken, %8 (n=16) hastaya hiçbir öneride bulunmamıştır. Bir hastayı ise ambulans ile acile nakil etmiş. Başvuru sonucu ve aile hekiminden memnuniyet değerlendirmesinde, %20,5 (n=41) hasta çok memnun olurken %8,5’i (n=17) biraz memnun olmuş, %2’si (n=4) memnun olmamış ve %1,5’i (n=3) hiç memnun olmamıştır.
Son bir ay içinde bizim acil servisimize başvuru yapanların oranı %40’tır (n=80). Bu hastalara başvuru nedenleri sorulduğunda, %45’inde (n=36) başvurma nedeni yeni başlayan bir hastalıktır. Başvuruların %35’i (n=28) kronik hastalığa bağlı şikayetlerin artması, %8,8’i (n=7) acil serviste hızlı sonuç almak isteği, %7,5’i (n=7) sadece kontrol amaçlı, %3,8’i (n=3) reçete yazdırmak isteyenlerden oluşmuştur. Acil servisimize başvuru sonucu teşhis konulup konulmadığı sorgulandığında, %26,3 (n=21) hastaya teşhis konulmuş, %32,5 (n=26) hastaya teşhis konulmamıştır. Teşhis gerektirmeyen hastalar %41,3 (n=33) oranında imiş. Öneriler açısından bakıldığında, %35 (n=28) hastaya poliklinik randevusu alması önerilmişken %32,5 (n=26) hastaya reçete verilmiş. Hiç öneride bulunulmayan %16,3 (n=13) hasta olmuş. Hastaneye %11,3 (n=9) hasta yatırılmış. Aile hekimine başvurması istenen %2,5 (n=2) hasta iken başka hastaneye %2,5 (n=2) hasta yönlendirilmiş. Acil servis memnuniyetlerine bakıldığında %50 (n=40) hasta çok, %21,3’ü (n=17) biraz, %16,3’ü (n=13) hiç ve %12,5’si (n=10) memnun değilmiş. Başka acil servise son bir ayda başvurma oranı ise %20,5 (n=41) olmuştur.
Aile hekimliği ve bizim acil servisimize başvurularda memnuniyet ortalamalarına baktığımızda, aile hekimi memnuniyeti ortalaması 3,47±,81 iken acil servisimizin memnuniyet ortalaması 3,05± 1,13 olmuştur (Şekil 1).
Aile hekimliğine başvuru nedeni ile memnuniyet ilişkisine baktığımızda, en fazla memnuniyet oranı 3,61 ortalama ile reçete yazdıranlarda (n=31) iken en az memnuniyetin 2,71 ile kronik hastalığı için kontrole gelenlerde (n=7) olduğu görülmüştür (p=0,124) (Tablo 5). Teşhis konulmasının aile hekimi memnuniyeti ile ilişkisine baktığımızda, teşhis konulanların (n=14) memnuniyet ortalaması 3,3571 iken konulmayanların (n=8) ortalaması 3,50 olmuştur (p=0,714) (Tablo 6).
Öneri ile memnuniyet ilişkisine baktığımızda, acile başvurması önerilenlerde (n=6) memnuniyet 3,66; reçete verilenlerde (n=33) memnuniyet 3,42 olarak saptandı (p=0,767).
Acil servisimize başvuru nedeni ile memnuniyet ilişkisine baktığımızda, en fazla memnuniyet oranı 3,16 ile kontrole gelenlerde (n=6) ve 3,14 ile kronik hastalığına bağlı şikayeti artanlarda (n=28) görülmüştür. En az oran ise 2,71 ile hızlı sonuç almak isteyenlerde (n=7) görüldü (p=0,751) (Tablo 7). Teşhis konulmasının acil servis memnuniyeti ile ilişkisine baktığımızda, teşhis konulanların (n=21) memnuniyet ortalaması 3,04 iken konulmayanların (n=26) ortalaması 3,05 olmuştur (p=0,293) (Tablo 8). Öneri ile memnuniyet ilişkisine baktığımızda, en fazla memnuniyet 3,44 ile yatış yapılanlar (n=9) iken en az memnuniyetlerden birisi 1,50 ile aile hekimine yönlendirilenler (n=2) ve 2,84 ile öneride bulunulmayanlarda (n=13) görüldü (p=0,576).
Tüm başvurularda guruplara göre memnuniyetler incelendiğinde, sadece acil servisimize başvuranların memnuniyet ortalaması 3,25 (n=36), acil servis ile aile hekimine başvuranların ortalaması 3,47 (n=17), acil servisimiz ile başka acil servise başvuranların ortalaması 2,66 (n=12), üçüne de başvuranların ortalaması 2,40 (n=15) olarak bulundu. En az memnuniyet oranı her üçüne de başvuranlarda görüldü (p=0,014) (Şekil 1).
Tartışma
Bu çalışma, 2013 yılı için yıllık acile başvuru sayısı 258.401 kişi olan bir üniversite hastanesine başvuran hastalara yapılmış bir anket çalışmasıdır. Ankete katılanların %60,5’inin son bir ay içinde en az bir kere aile hekimine, acil servisimize veya herhangi bir acil servise başvuru yapmış olmaları ülkemizde acil servislere olan başvuru yoğunluğunun altında yatan nedenlerden birisine işaret etmektedir. Sağlık bakanlığı 2013 verilerinde nüfusu 14.160.467 (4) olan İstanbul’da acil servislere başvuru sayısı 100.081.171 olmuştur (13). Bu sayı tüm hastane başvuruların %26,97‘si ve şehir nüfusunun yaklaşık 7 katı kadardır.
Aile hekimine başvuranların yarıya yakınının reçete yazdıranlardan oluşması ve sadece 1/5’inin yeni başlayan şikayet nedeniyle muayene olmak istemesi aile hekimliğinin ilk başvuru birimi olarak yeterince kullanılmadığını göstermektedir. Ülkemizde Kayseri il merkezli aile hekimliği farkındalığı konulu 485 kişi ile yapılan bir çalışmada da aile hekimliğinin ilk başvuru yeri olarak görülmediği kanaatine varılmıştır. Yeniden başvurular tüm hastane başvurularının yaklaşık yarısını ve maliyet olarak ta %60’nı oluşturmaktadır (6,10-12). Aynı zamanda hastaların yetersiz tedavi aldığını gösterir (6,14-16). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde hastaların yarıdan fazlası bir ay içinde tekrar acile başvurmuşlar. Klinisyenler tarafından hastaların kontrole çağrılmasının yeniden başvurularda etkili olması beklenir. Ancak acil serviste kontrole çağırma durumu olmamasına rağmen yeniden başvuru oranı oldukça yüksektir. Ankette aile hekimleri %3 oranında hastalarını acil servislere yönlendirirken acil hekimi, %14 hastasına poliklinik, %1 hastasına aile hekimliği önermiştir. Bu durumun acil başvuru oranlarını azaltıcı faktör olması beklenir.
Yüksek riskli ve yaşlı hastalarda görülen hastaneye erken tekrar başvurular maliyetli ve yaygın bir olaydır. Bizim sonuçlarla benzer şekilde sağlıktan yararlananlardan 1/5’inin 30 gün içinde hastaneye tekrar başvuru yaptığı ve yıllık 26 milyon dolar maliyete neden olduğu bildirilmiştir (17,18). Bakım kalitesini artırmak ve gereksiz tekrar harcamaları engellemek için Amerika Birleşik Devletleri’ndeki politikacılar ve sigortacılar 30 günlük tekrar başvuruları azaltmayı öncelikli milli hedef olarak belirlemiş ve bunu sağlamak için altta yatan sebepleri araştırmış (18,19). Sebeplerden birisi hastaya sunulan hizmet kalitesidir. Sağlık sunucularında yatan hastayı azaltma ve kaliteli bakım sağlama isteği vardır. Bir görüşe göre tekrar başvuru ihtimali yüksek olan hastaları tespit ederek onlara ilk tedaviyi yoğun ve kaliteli vermek başvuruyu azaltabilir (6,20).
Aile hekimliği açısından hizmetin sürekliliğinin artmasının hasta-hekim iletişiminden tedavinin başarısına kadar birçok faydası vardır. Aynı aile sağlığı merkezine yapılan tekrarlayan ziyaretler aynı zamanda hasta memnuniyetinin indirekt bir göstergesi olarak görülebilir (4). Bizim çalışmamızda aile hekimine başvuranların neredeyse tamamı ve acil servise başvuranların ¾’ü memnundur. Memnuniyeti acil servisten biraz yüksek olan aile hekimine başvuranlarda yeniden başvurunun bir miktar azaldığını gördük. Çetinkaya ve ark. (1) yaptıkları çalışmada bizimkine benzer şekilde aile hekimine başvuru sonucu memnuniyeti %80,7 oranda çok iyi / iyi olarak bulmuşlar.
Bu konuda yapılan randomize multisentrik bir çalışmada sağlıktan yararlanmada birçok dezavantajı olan gaziler ele alınmıştır. Aldıkları hizmet kalitesini artırarak iyi bir ilk bakımın yapılabileceği sağlık sektörüne ulaşmaları kolaylaştırılmış ve 6 aylık tekrar başvuruların azalıp azalmadığı araştırılmıştır. Her ne kadar servise yatan hasta sayısı bir miktar azalsa da sonuçlar beklendiğinin aksine çıkmış. Birincisi, iyi bir sağlık hizmeti alan hastalarda gözden kaçan yeni hastalıkların ortaya çıkması; ikincisi, sağlıkçı-hasta iletişimi arttıkça hastaların tekrar başvuru isteğinin artması sonucu yeniden başvurular artmış (6). Yaş arttıkça hem aile sağlığı merkezine yapılan ziyaret sayılarının hem de memnuniyetin giderek arttığı saptanmıştır. Ayrıca aile sağlığı merkezine yapılan ziyaret sayısının artması memnuniyet düzeyinin arttığını göstermektedir (4).
Memnuniyeti etkileyen bir diğer neden muayene öncesi bekleme süreleridir. Bursch ve ark.’larının (21) yaptığı çalışmada acil serviste kesin kalış sürelerinin memnuniyeti fazla etkilemediği görülmüş. Asıl etkili olanın ise hastanın muayene olmadan önce beklediği sürenin fazlalığı olmuş. Hastanemizde ayaktan tedavi için başvuran hastalarda yoğun saatlerde maksimum bekleme süresi yaklaşık bir buçuk saat iken çoğu zaman bu süre yarım saat kadardır. Çetinkaya ve ark. (1) çalışmalarında aile hekimleri için memnuniyete en etkili konunun hekimin hastasına karşı ilgili tavrı (%18) olduğunu belirtmekle birlikte birçok parametre olduğuna işaret etmektedir. Hastaneye yatırılma beklentisi ile kronik hastalıkları olan hastalarda tekrar eden başvurular görülmektedir. Bu gurup hasta az olmakla birlikte sınırlı yatağı olan hastanelerde acil serviste yoğunluğa ve başvuru tekrarına neden olmaktadır. Bunun genellikle sebebi ise hastanın aile içinde, sosyal çevresinde ve birinci basamak sağlık hizmetlerinde yeterli desteği alamamasıdır. Bu hastalar genellikle evde iyi bir bakımla veya iyi korunma ile hastane başvurusu azaltılabilecek hasta gurubudur (22). Çalışmamızda %52 hastanın bilinen kronik hastalıkları vardı ve %24,5 hastanın ise birden fazla kronik hastalığı vardı. Her ne kadar bu hastaların hepsinde başvuru nedeni kronik hastalıklarının akut atakları olmasa da tekrar eden başvuru yapan hastaların yarısında kronik hastalık olması dikkat çekicidir. Hastanede kalış süresini azaltmak, günlük işlemlerin kullanımını artırmak, evde bakım programları yapmak ve önlenebilir hastane yatışını azaltmayı amaçlayan girişimler geliştirmek önemli hale gelmiştir. Kanıtlar, yeniden kabul sayısındaki küçük bir azalmanın bile maddi bir fayda sağlayabileceğini göstermektedir. Yeniden başvuruyu azaltabilecek girişimler için hedefler, geliştirilmiş hasta ve aile eğitimi ve toplum temelli destek, birinci basamak sağlık hizmeti temelli irtibat, erken takip ve devam etmekte olan kronik hastalık yönetimidir. Hastaneye kabulü azaltmaya yönelik girişimler, acil servisteki kalabalığı azaltabilir, hasta sonuçlarını iyileştirebilir ve mevcut hastane tesislerine ilave maliyetle ve ilave hastane yatakları gerekmeden olumlu katkı sağlayabilir. Kapsamlı iyi bir taburculuk planlamasının ve geçici bakımın hastaneye tekrarlayan başvuruyu azaltmada etkili olduğu ve hastaneden taburcu olduktan sonra birinci basmak sağlık hizmetleri ile takibi kolaylaştırdığı bulunmuştur (22).
Acil servimize başvuran hastaların büyük bir kısmında acil olmayan durumlar bulunmaktaydı. Bu durum ülkemizde yaygın olan, tartışılan ve acil servis yoğunluğunu etkileyen önemli bir faktördür.
Aile hekimliğine başvuranlarda en fazla memnuniyet oranı 3,61 ortalama ile reçete yazdıranlarda iken en az memnuniyet oranı 2,71 ile kronik hastalığı için kontrole gelenlerde olmuştur. Bu durum, reçete yazdırmak için gelenlerin beklentilerinin karşılanmış olmasına bağlanabilir. Kronik hastalığı olanların memnuniyetindeki göreceli düşüklük ise bu hastalarda hastaneye yatış beklentisinin karşılanmaması veya mevcut tedavilerinde fazla değişiklik yapılmaması gibi nedenlere bağlı olabilir.
Acil servisimize başvuru nedeni ile memnuniyet ilişkisine baktığımızda, göreceli olarak en az memnuniyet oranının 2,71 ile hızlı sonuç almak isteyenlerde bulunması, bu beklentilerinin tam olarak karşılanmadığı şeklinde değerlendirilebilir. Zira acil servise acil olmayanların yoğun başvurusu nedeniyle bekleme sıraları oldukça uzun olmaktadır.
Hem acil serviste hem de aile hekimliğinde hastalara teşhis konulmasıyla konulmamasının memnuniyeti etkilemediği görülüyor. Bu durum hastaların asıl beklentilerinin teşhise yoğunlaşmadığını ve başka nedenler aranması gerektiğini göstermektedir.
Son bir ay içinde 3 kere başvuru yapanların memnuniyetleri bir kere başvuru yapanlara göre anlamlı olarak düşük bulundu. Değişik kurumlara gitmelerine rağmen memnuniyetlerinin düşük olmasını açıklayabilecek verimiz yoktur. Ancak bu gurubun sorunlarının başka çalışmalarda ayrıca ele alınması gerektiğini düşünüyoruz.
Limitasyon
Memnuniyet ile başvuru ilişkisini ortaya çıkarmak için hazırladığımız soruların her ne kadar kapsayıcı ve önemli sorulardan oluştuğuna inansak da sonuçlar sorularımızın hasta memnuniyeti ile yakından ilişkili olmadığını göstermektedir.
Sonuç
Hem AS’lere hem de AH’ ye başvuru yapanların memnuniyet oranları sadece bir kuruma (AS veya AH) başvuranlara göre daha düşüktü. Beklenilenin aksine memnuniyet oranlarının düşmesinde hastalara teşhis konulmuş olmasının veya başvuruların sonuçlanma şeklinin çok da etkili olmadığı görüldü.
Ülkemizde acil servisler oldukça yoğundur. Acil servislere ve aile hekimliğine yoğun başvuru nedenlerinden birisi de tekrar eden başvurulardır. Özellikle memnuniyetin düşük seviyede olduğu hastalarda tekrar başvuruların arttığını görüyoruz. Bu tür başvuruları azaltmak hem başvuru yoğunluğunu hem de sağlık harcamalarını azaltabilir. Hasta memnuniyetiyle birlikte başka birçok faktörün tekrar eden başvuruları etkileyebileceğini düşünüyoruz. Ancak hastaların tam olarak memnuniyetlerini nelerin etkilediği söyleyebilmek güç görünüyor. Hangi faktörlerin etkili olduğunu bulmak için ise çok geniş çaplı soruları içeren anket çalışmalarına ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.
Etik
Etik Kurul Onayı: Bezmialem Vakıf Üniversitesi etik kurulu tarafından alınmıştır. Onay no: 10/37
Hasta Onayı: Bu çalışma için hastalardan yazılı onam formu alınmıştır.
Yazarlık Katkıları
Konsept: E.S, B.G., Dizayn: E.S., H.İ.Ç., Veri Toplama veya İşleme: B.G., H.İ.Ç, Analiz veya Yorumlama: E.S., H.İ.Ç., Literatür Arama: E.S., B.G., Yazan: E.S.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
