Premenstrual Sendromun Yönetiminde Güncel Yaklaşımlar

Kadın yaşamında her ay tekrarlanan menstrüasyon, sağlıklı olmanın göstergesi olarak kabul edilmektedir. Ancak menstrual siklusun ikincisi yarısında ortaya çıkan semptomlar çoğu kadının yaşamını olumsuz yönde etkilemektedir (1). Amerikan Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (ACOG), menstrüasyondan yaklaşık beş gün önce ortaya çıkan, menstrüasyonun başlamasıyla birkaç gün içinde son bulan, fiziksel ve psikolojik semptomların eşlik ettiği tabloyu premenstrual sendrom (PMS) olarak tanımlamaktadır (2). Yirmili yaşların sonu ve kırklı yaşların ortaları PMS’nin en sık görüldüğü dönemlerdir (3). Premenstrual dönemde yaygın olarak aşırı yeme ve aşerme gibi iştah değişikliği, kilo alma, ödem, göğüslerde hassasiyet, eklemlerde ödem ve ağrı, abdominal ağrı, mide sorunları, bel ağrısı, baş ağrısı, baş dönmesi ve sersemlik, el ve ayaklarda terleme, yorgunluk, akne gibi deri sorunları, uykusuzluk ve kısa süreli uyku hali, libido azalması, depresif duygulanım, öfke patlamaları, irritabilite, ağlama nöbetleri, anksiyete, huzursuzluk, konfüzyon görülmektedir (2,3). PMS’ye bağlı yaşanan sorunlar nedeniyle kadınlar beden algısında değişiklik, özgüvende azalma, sosyal izolasyon yaşamaktadır ve kadınların kişilerarası ilişkileri bozulmaktadır (4,5). Aynı zamanda PMS’nin madde bağımlılığına, suça ve kazaya eğilimde artışa, ekonomik kayıplara, akademik başarıda düşüşe neden olduğu belirtilmektedir (4,6).

PMS’nin prevelansı incelendiğinde; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 10 kadından 4’ünün premenstrual semptom yaşadığını ve bunların %5-8’inin ise PMS’den ciddi derecede etkilendiğini belirtmektedir (4). Bunun yanı sıra PMS’nin en düşük oranda Fransa’da (%12), en yüksek oranda ise İran’da (%98) görüldüğü dikkat çekmektedir (7). Ülkemizde de PMS oldukça yaygın olup, çalışmalarda PMS’nin özellikle genç yaş grubu kadınlarda yüksek oranda (%66-%91,8) görüldüğü bildirilmektedir (8-10). PMS yaşama sıklığı kültürel özelliklerden etkilense de, PMS’nin yaygın bir kadın sağlığı sorunu olduğu görülmektedir. Kadın yaşamının yarısının premenstrual dönem sorunlarıyla geçtiği göz önüne alındığında, sağlık çalışanlarının bu konudaki farkındalıklarının arttırılması ve kadınlara PMS yönetimi için gerekli özbakım uygulamalarının öğretilmesi önem taşımaktadır. Derlemede uluslararası rehberler eşliğinde PMS’nin yönetimine ilişkin güncel yaklaşımların sunulması amaçlanmıştır.

Etiology of PMS

The causes of PMS are multifactorial and are still unclear (4,11). Nowadays, theories suggest that there is relationship between PMS and overian hormone levels, serotonin levels, and gamma-Aminobucyric acid (GABA) levels. The first theories were based on the fact that PMS was associated with ovarian hormone levels. The absence of PMS before puberty, during pregnancy, after menopause, during treatment with gonanotropin relasing hormone (GnRH) analogues suggests this situation (4,5). However, there is no significant difference between symptomatic and asymptomatic women in terms of progesterone levels (5). This is explained by the theory that some women are more sensitive to progesterone (4).

One of the theories is that serotogenic activity in the brain is influenced by overial hormones. Serotonin receptors are sensitive to estrogen and progesterone. Progesteron makes an individual prone to depression by increasing monoamine oxidase which is associated with the transport of serotonin, while estrogen creates an antidepressant effect. Therefore, low estrogen levels in luteal phase and high progesterone levels in luteal phase trigger depressive mood (4).

One of the theories in the etiology of PMS is based on the relationship between progesterone and GABA. Allopregnanolone, which appears as the metabolite of progesterone, regulates the level of GABA in the blood. GABA receptors are less susceptible to allopregnanolone, since they are exposed to high concentrations of allopregnanolone prior to the luteal phase. Therefore, low concentration of allopregnanolone in luteal phase causes anxiety, depressive mood and aggression. Indeed, allopregnanolon levels were shown to be lower in women suffering from PMS (4,5,12).

PMS is more likely to develop in women whose mothers have had severe PMS, and also PMS is more frequent in monozygotic twins than in dizygotic twins, suggesting that PMS has a genetic component (11). In addition to psychosocial theory, cognitive and social learning theories, and socio-cultural theory; BMI, exercise and diet are also thought to have a role in the etiology of PMS (3,13).

PMS’nin Etiyolojisi

PMS’nin nedeninin hala net olmadığı, ancak multifaktöriyel olduğu bilinmektedir (4,11). Günümüzde PMS’nin overial hormon düzeyleri, serotonin düzeyi ve Gama-Aminobütirik Asit (GABA) düzeyi ile ilişki olduğuna dair teoriler üzerinde durulmaktadır (11). İlk teoriler PMS’nin overial hormon düzeyleri ile ilişkili olduğu üzerine kuruludur. Puberte öncesinde, gebelikte, menopoz sonrasında, gonanotropin relasing hormon (GnRH) analogları ile tedavi sırasında PMS yaşanmaması bu durumu düşündürmektedir (4,5). Ancak semptomatik ve asemptomatik kadınların progesteron seviyeleri karşılaştırıldığında anlamlı farklılığa da rastlanamamaktadır (5). Bu durum bazı kadınların progesterona daha fazla duyarlı olduğu teorisi ile açıklanmaktadır (4).

Diğer teorilerden biri, beyindeki serotojenik aktivitenin overial hormonlardan etkilenmesi ile ilgilidir. Serotonin reseptörleri östrojen ve progesterona duyarlıdır. Progesteron serotonin taşınımı ile ilişkili olan monoamin oksidazı arttırarak bireyi depresyona yatkın hale getirirken, östrojen antidepresan bir etki yaratmaktadır (5). Dolayısıyla luteal fazda östrojenin düşük, progesteronun yüksek seyretmesi depresif duygulanımı tetiklemektedir (4).

PMS’nin etiyolojisinde yer alan teorilerden biri de progesteron ve GABA ilişkisi üzerine kuruludur. Progesteronun metaboliti olarak ortaya çıkan allopregnanolon kandaki GABA düzeyini düzenlemektedir. GABA reseptörleri, luteal faz öncesinde yüksek konsantrasyondaki allopregnanolona maruz kaldığı için, sonrasında allopregnanolona karşı daha az duyarlı hale gelmektedir. Dolayısıyla luteal fazda allopregnanolonun düşük düzeydeki konsantrasyonu anksiyeteye, depresif duygulanıma ve agresyona neden olmaktadır. Nitekim PMS yaşayanlarda allopregnanolon düzeyinin daha düşük olduğu belirlenmiştir (4,5,12).

Anneleri ciddi PMS yaşayan kadınlarda, yaşamayanlara göre daha yüksek olasılıkla PMS gelişmesi, aynı zamanda monozigot ikizlerde dizigot ikizlere göre daha yüksek uyum oranlarının görülmesi PMS’nin genetik kompenenti olduğunu da düşündürmektedir (11). Ayrıca psikososyal teorinin, bilişsel ve sosyal öğrenme teorisinin ve sosyo-kültürel teorinin yanı sıra BKİ’nin, egzersizin ve diyetin de PMS etiyolojisinde yeri olduğu düşünülmektedir (3,13).

Diagnosing PMS

Symptoms of depression, anxiety, perimenopause, chronic fatigue syndrome, irritable bowel syndrome, and thyroid disease are similar to the symptoms of PMS (2,13). At the same time, half of women seeking treatment for PMS have at least one of these conditions. Depression and anxiety most often mimic the psychological symptoms of PMS. In this context, it should be determined whether the woman’s mood disorder is related to the menstrual cycle (2). Therefore, women who are thought to be experiencing PMS should be consulted appropriately to rule out these diseases (5). Although there are no laboratory tests for PMS diagnosis, blood and urine analysis can be used to exclude other diseases (3,13). In addition, the relationship between PMS and sexual abuse and posttraumatic stress disorder is known (14). Therefore, it is important to take detailed anamnesis of medical, reproductive and menstrual conditions in order to evaluate these aspects (4,5).

The diagnosis of PMS is based on the type of symptoms and the time of emergence in the menstrual cycle (3). Premenstrual symptoms occur during the period covering the luteal phase of the endometrial cycle and ovulation phase of the ovarian cycle. The severity of symptoms increases just before the start of menstruation, and towards the end of menstruation, all symptoms are resolved. There is an asymptomatic period between the end of menstruation and the beginning of ovulation (5). In order to associate the symptoms with PMS, at least one physical and psychological symptom should occur five days before menstruation, these symptoms should end four days after menstruation, they should continue at least three menstrual cycles and should adversely affect daily activities and interpersonal relationships. It is also recommended that the structure of premenstrual symptoms be confirmed by the health worker (2). In this context, health workers should use PMS scales and prospective daily records held for at least two months (2,4,5). Thus, the diagnosis made with the scale can be confirmed by diary (5,15). Since women have difficulty in keeping a diary, practical mobile applications for this purpose have been developed. “PreMentricS” is one of these applications. It graphically documents premenstrual symptoms, helps healthcare workers diagnose and monitor treatment (5). These applications may be recommended for women in the young age group who are particularly concerned with technology.

PMS’nin Tanımlanması

Premenstrual semptomlar depresyon, anksiyete, perimenopoz, kronik yorgunluk sendromu, irritabl barsak sendromu, tiroid hastalıklarında görülen semptomlar ile benzerlik göstermektedir (2,13). Aynı zamanda PMS’ye yönelik tedavi arayışında olan kadınların yarısı bu durumlardan en az birine sahiptir. En sık olarak depresyon ve anksiyete PMS’nin psikolojik semptomlarını taklit etmektedir. Bu kapsamda ayırıcı tanı olarak, kadının duygu durum bozukluğunun menstrüsyon süreci ile ilişkili olup olmadığı belirlenmelidir (2). Dolayısıyla PMS yaşadığı düşünülen kadınların, bu hastalıkları ekarte etmek için uygun şekilde konsülte edilmesi gerekmektedir (5). PMS tanısı için laboratuvar testleri olmamakla birlikte, diğer hastalıkları dışlamak için kan ve idrar analizleri kullanılabilmektedir (3,13). Bunun yanında, PMS ile cinsel istismar ve posttravmatik stres bozukluğu arasında ilişki olduğu bilinmektedir (14). Dolayısıyla bu yönleri değerlendirebilmek için tıbbi durum, üreme durumu ve menstrual öyküye yönelik ayrıntılı anamnez alınması önem taşımaktadır (4,5).

PMS tanısı semptomların tipi ve menstrual siklustaki ortaya çıkış zamanı ile konmaktadır (3). Premenstrual semptomlar endometrial siklusun luteal fazını, overial siklusun ise ovülasyon fazını kapsayan süreçte ortaya çıkmaktadır. Semptomların ciddiyeti menstrüasyon başlamadan hemen önce artmakta, menstrüasyonun sonuna doğru ise tüm semptomlar çözülmektedir. Menstrüasyonun bitimi ile ovülasyonun başlangıcı arasında semptomsuz bir periyot bulunmaktadır (5). ACOG’ye göre yaşanan semptomların PMS ile ilişkilendirilebilmesi için en az bir fiziksel ve psikolojik semptomun menstrüasyondan yaklaşık beş gün önce ortaya çıkması, bu semptomların menstrüasyonun başlangıcından dört gün sonra sona ermesi, ard arda en az üç menstrual siklus boyunca devam etmesi, günlük aktiviteleri ve kişilerarası ilişkileri olumsuz yönde etkilemesi gerekmektedir. Aynı zamanda premenstrual semptomların yapısının sağlık çalışanı tarafından onaylanması önerilmektedir (2). Bu kapsamda sağlık çalışanları PMS ölçeklerini ve prospektif olarak en az iki ay boyunca tutulan günlük kayıtları kullanmalıdır (2,4,5). Böylece ölçek ile konulan tanı, günlük ile doğrulanabilmektedir (5,15). Kadınlar günlük tutmada zorlandığı için, bu amaçla kullanılabilecek pratik mobil uygulamalar geliştirilmiştir. “PreMentricS” bu uygulamalardan biri olup, premenstrual semptomları grafiksel olarak belgelemekte, sağlık çalışanlarına tanıda ve tedaviyi izlemede yardımcı olmaktadır (5). Bu uygulamalar özellikle teknoloji ile ilgili olan genç yaş grubundaki kadınlar için önerilebilir.

Management of PMS

It is recommended that PMS Management be carried out gradually by a multidisciplinary team that has adopted an integrated holistic approach. At the same time, an individualized management plan should be applied because the number, type and severity of premenstrual symptoms vary from person to person (4,12). If PSM is mild to moderate, lifestyle changes and diet causes cure and if the symptoms start to have an adverse impact on daily life pharmacological treatment is recommended (2). First step in PMS management is to create awareness with education and consultancy, to teach women self-screening and self-care practices. These are followed by non-pharmacological and pharmacological strategies and surgical methods are applied as the last option (5,16) (Figure 1).

PMS’nin Yönetimi

PMS yönetiminin integratif holistik yaklaşımı benimsemiş, multidisipliner bir ekip tarafından, kademeli olarak gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Aynı zamanda premenstrual semptomların sayısı, tipi ve şiddeti kişiden kişiye farklılık gösterdiği için bireyselleştirilmiş bir yönetim planı uygulanmalıdır (4,12). PMS hafif ve orta derecede ise yaşam stili değişiklikleri ve diyet ile iyileşme sağlanırken, semptomlar günlük yaşamı olumsuz etkilemeye başlamış ise farmakolojik tedavi uygulanması önerilmektedir (2). PMS yönetiminde ilk aşama; eğitim ve danışmanlık ile farkındalık oluşturmak, kadına öz-izlemini (self-screening) ve özbakım uygulamalarını öğretmektir. Ardından non-farmakolojik ve farmakolojik stratejiler izlenmekte, son seçenek olarak ise cerrahi yöntemlere başvurulmaktadır (5,16) (Şekil 1).

1. First Step (Education and Consulting)

1. Birinci Basamak (Eğitim ve Danışmanlık)

1.1. Raising Awareness

Because most women feel premenstrual symptoms as required during the reproductive period, PMS is socially justified. For this reason, the vast majority of women do not seek treatment for PMS. Although this situation varies according to cultures, women in our country do not think that PMS can be treated and do not refer to the health care institution because they hesitate to talk to others about it (17). Therefore, health workers are advised to evaluate all women admitted to health institution during the reproductive period in terms of PMS, to organize trainings to make them aware of PMS management and to make them consulting (12).

1.1. Farkındalık Sağlamak

Çoğu kadın premenstrual semptomları üreme döneminin gereği olarak düşündüğü için PMS toplumsal olarak meşrulaştırılmaktadır. Bu nedenle kadınların büyük çoğunluğu PMS için tedavi arayışına girmemektedir. Bu durum kültürlere göre değişmekle birlikte, ülkemizde kadınlar PMS’nin tedavi edilebileceğini düşünmediği ve bu konuda başkaları ile konuşmaktan çekindikleri için sağlık kuruluşuna başvurmamaktadır (17). Dolayısıyla sağlık çalışanlarının sağlık kuruluşuna başvuran üreme dönemindeki tüm kadınları PMS açısından değerlendirmeleri, PMS yönetimi konusunda bilinçlendirme eğitimleri düzenlemeleri ve danışmanlık yapmaları önerilmektedir (12).

1.2. Self-Screening

Women diagnosed with PMS should be informed about the events occurring on ovaries and uterus every month in order to create awareness of menstrual cycle. It should be explained that most women have PMS and can manage PMS. So the woman who has the awareness of PMS and the belief that PMS can be managed will ask the question “How can I help myself?”. In this case, firstly, it is suggested that the woman should keep a PMS diary so that she can recognize the symptoms she has experienced and determine the type and severity of symptoms, when and how they occur, and how much they affect her life. For example, women who hold a diary can rearrange their meetings that correspond to the premenstrual period and that have the potential to pass through difficult, and begin to work early on their exams (17).

1.2. Öz-izlem (Self-screening)

PMS tanısı alan kadına menstrual siklus farkındalığı oluşturabilmek için her ay overlerde ve uterusta gerçekleşen olaylar hakkında bilgi verilmelidir. Çoğu kadının PMS yaşadığına ve PMS’yi yönetebildiğine dair açıklama yapılmalıdır. Böylece PMS ile ilgili farkındalığa sahip ve PMS’nin yönetilebileceğine dair inancı olan kadın “Kendime nasıl yardım edebilirim?” sorusunu soracaktır. Bu durumda öncelikle, kadının yaşadığı semptomları tanıması için ve bu semptomların tipini, şiddetini, ne zaman ortaya çıktığını, yaşamını ne derece etkilediğini belirleyebilmesi için kadına PMS günlüğü tutması önerilmektedir. Örneğin, günlük tutan kadınlar premenstrual döneme denk gelen ve zor geçme potansiyeli olan toplantılarını yeniden düzenleyebilir, sınavlarına daha erken çalışmaya başlayabilir (17).

1.3. Lifestyle Changes

Most women can only cope with PMS by making lifestyle changes (18). In this context, it is important that health workers guide women. As lifestyle changes in the management of PMS;

-Women are advised to exercise at least 30 minutes a day. Aerobic exercises, including walking, running, cycling, and swimming increases heart rate, lung function, sleep quality and endorphin levels, while reducing fatigue and depressive mood (2,3,19,20).

-Adequate (at least 8 hours a day) and qualified sleep is recommended to reduce fatigue and depressive mood (3).

-Smoking is recommended to be stopped, because it is known that nicotine worsens premenstrual symptoms (3).

-It is recommended that women communicate with their spouses, family members and friends and share their feelings in order to be understood about how they feel during this period and to receive help from social support systems (3,13,21).

-If there is a general edema in the body, clothing which is not tight should be preferred; if edema is in feet, comfortable and supportive shoes should be worn; and if edema is in breasts, supportive bras and elastic waist band are recommended (3,22).

1.3.Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Çoğu kadın sadece yaşam tarzında değişiklikler yaparak bile PMS ile baş edebilmektedir (18). Bu kapsamda sağlık çalışanlarının kadına rehberlik etmesi önem taşımaktadır. PMS’nin yönetiminde yaşam tarzı değişiklikleri olarak;

-Kadınlara düzenli olarak her gün en az 30 dakika egzersiz yapmaları önerilmektedir. Yürüyüş, koşma, bisiklet sürme, yüzmeyi içeren aerobik egzersizler kalp atışlarını, akciğer fonksiyonlarını, uyku kalitesini ve endorfin seviyesini arttırmakta iken, yorgunluğu ve depresif duygulanımı azaltmaktadır (2,3,19,20).

-Yeterli (günde en az 8 saat) ve kaliteli uyku yorgunluğu ve depresif duygulanımı azaltması bakımından önerilmektedir (3).

-Sigara kullanılıyor ise bırakılması önerilmektedir, çünkü nikotinin premenstrual semptomları kötüleştirdiği bilinmektedir (3).

-Kadının bu dönemde nasıl hissettiğinin çevresindekiler tarafından anlaşılabilmesi ve sosyal destek sistemlerinden yardım alabilmesi için eşiyle, aile üyeleriyle ve arkadaşlarıyla iletişim kurması ve duygularını paylaşması önerilmektedir (3,13,21).

-Vücutta genel ödem varsa sıkı olmayan kıyafetler tercih edilmesi, ödem ayaklarda ise rahat ve destekleyici ayakkabı giyilmesi, ödem göğüslerde ise destekleyici sütyen ve elastik bel bandı kullanılması önerilmektedir (3,22).

1.4. Diet Regulation

It is important to note that the prevalence of PMS in women with high BMI is higher and diet regulation is important in management of PMS (23). In this context, nutrition should be modified as follows;

-Six small meals, rather than three main meals per day should be preferred ( 2,3),

-Less fat, sugar, alcohol consumption and more fiber, vegetables and fruit consumption are recommended (2,3),

-To reduce irritability and insomnia caffeine (tea, coffee, cola) intake and to reduce edema, salt consumption should be reduced and natural diuretics such as grapefruit to should be added to diet (2,3,20),

-The consumption of whole grain bread, barley, brown rice, beans and lentils should be encouraged, as well as feeding with nutrients which contain high level of protein, pulp and complex carbohydrates can reduce psychological symptoms and craving (2),

-Iron-rich foods should be consumed with sources of vitamin C to replace iron lost in menstruation,

-Walnuts, chia seeds and flax seeds (1 spoonful/day) which are rich of omega-3 and fatty fishes should be added to the diet (24),

-Consuming calcium-rich foods such as yoghurt and green leafy vegetables is recommended (2),

-Healthy snacks (whole grain cereals, dried fruits, nuts, oily seeds) is recommended to be preferred (12,22).

1.4.Diyet Düzenlemesi

PMS’nin diyet ile ilişkili olduğu ve BKİ yüksek olan kadınların daha fazla PMS yaşadığı göz önüne alındığında, PMS yönetiminde diyet düzenlemesi önem taşımaktadır (23). Bu kapsamda beslenmede;

-Günde üç ana öğünden ziyade, altı küçük öğün tercih edilmesi (2,3),

-Daha az yağ, şeker, alkol tüketilmesi ve daha fazla lif, sebze, meyve tüketilmesi (2,3),

-İrritabilite ve uykusuzluğu azaltabilmek için kafein (çay, kahve, kola) alımının, ödemi azaltabilmek için ise tuz tüketiminin azaltılması ve greyfurt gibi doğal diüretiklerin diyete eklenmesi (2,3,20),

-Proteinden, posadan ve kompleks karbonhidratlardan zengin beslenme ile psikolojik semptomlar ve aşerme azaltılabildiği için tam tahıllı ekmek, arpa, esmer pirinç, fasulye ve mercimek tüketiminin teşvik edilmesi (2),

-Menstrüasyonda kaybedilen demiri yerine koymak için demirden zengin besinlerin C vitamini kaynaklarıyla birlikte tüketilmesi,

-Omega-3 açısından zengin olan ceviz, chia tohumu, keten tohumu (1 kaşık/gün) ve yağlı balıkların diyete eklenmesi (24),

-Yoğurt ve yeşil yapraklı sebzeler gibi kalsiyumdan zengin besinlerin tüketilmesi (2),

-Sağlıklı atıştırmalıkların (tam tahıllı gevrek, kurutulmuş meyveler, fındık, yağlı tohumlar) tercih edilmesi önerilmektedir (12,22).

1.5. Coping With Stress

Because stress increases the severity of PMS, coping with stress significantly simplifies PMS management (3). In this context, the recommended methods of coping with stress are;

-Breathing exercises,

-Relaxation exercises such as meditation and yoga,

-Having a bath, sleeping enough, dealing with a hobby, massage, biofeedback, autohypnoses and acupressure (22,25).

1.5.Stresle Baş Etme

Stres PMS’nin ciddiyetini arttırdığı için, stres ile baş etmek PMS yönetimini önemli ölçüde kolaylaştırmaktadır (3). Bu kapsamda önerilen stresle baş etme yöntemleri arasında;

-Nefes egzersizleri,

-Meditasyon ve yoga gibi gevşeme egzersizleri,

-Banyo yapmak, yeterli uyumak, hobi ile uğraşmak, masaj, biyofeedback, otohipnoz ve akupressör yer almaktadır (2,22,25).

Second Step (Non-Pharmacological Treatment)

If daily life, work life or interpersonal relationships are negatively affected, then a woman is in search of PMS’s treatment. In this case, non-pharmacological treatment in the second step is recommended to women. Non-pharmacological treatment methods include cognitive behavioural therapy (CBT) and complementary and alternative treatment (CAT) (3).

2. İkinci Basamak (Non-Farmakolojik Tedavi)

PMS eğer günlük yaşamı, iş yaşamını veya kişilerarası ilişkileri olumsuz yönde etkiliyorsa kadın tedavi arayışına girmektedir. Bu durumda kadına ikinci basamakta yer alan non-farmakolojik tedavi önerilmektedir. Non-farmakolojik tedavi yöntemleri arasında bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve tamamlayıcı ve alternatif tedavi (TAT) yer almaktadır (3).

2.1. Cognitive Behavioral Therapy

In the management of PMS, with CBT which is a routine treatment option, the woman’s cultural perception of PMS and negative menstrual attitudes are changed (3,4,15,22,26,27). At the same time, relaxation, stress management and assertiveness are provided with CBT. With a successful CBT, drug treatment can be avoided (3,4). Although the studies show that CBT do not provide rapid improvement in the management of PMS as well as antidepressant treatment, it is at least as effective as antidepressant treatment and has a longer lasting effect (5,12).

2.1. Bilişsel Davranışçı Terapi

PMS’nin yönetiminde rutin tedavi seçeneği olarak önerilen BDT ile kadının premenstrual semptomlara yüklediği anlamın, PMS’ye ilişkin kültürel algısının ve olumsuz menstrual tutumunun değiştirilmesi amaçlanmaktadır (3,4,15,22,26,27). Aynı zamanda BDT ile kadında rahatlama, stres yönetimi ve atılganlık sağlanmaktadır. Başarılı bir BDT uygulaması ile ilaç tedavisinden kaçınılabilmektedir (3,4). Yapılan çalışmalar BDT’nin PMS yönetiminde antidepresan tedavisi kadar hızlı düzelme sağlamasa da, en az onun kadar etkili olduğunu ve daha uzun süreli etki oluşturduğunu göstermektedir (5,12).

2.2. Complementary and Alternative Treatment

Although some CAT practices are known to be useful in the management of PMS, there is no advanced evidence that the majority of them are effective. In this regard, women should be advised to consult their physician before applying CAT. The physician should consider two points in CAT practices: The first is that the data obtained from clinical studies on CAT practices are limited and not strong. Second, if the individual has drugs to use, it is possible that drugs may interact with the CAT practices (2-5).

The most convincing of the recommended CAT practices in the management of PMS is calcium + vitamin D (2,4). Studies show that blood calcium and vitamin D levels are lower in women who suffer from PMS (4,12). Daily average 1000 mg calcium supplements are recommended to improve nearly all symptoms (15,16).

Another recommended CAT practice in the management of PMS is magnesium supplementation (2,4). Daily 400 g magnesium intake improves premenstrual symptoms associated with depressive mood and fluid retention. The combination of magnesium + B6 is also recommended in the management of PMS (16,28). In addition, there are studies showing that vitamin E, vitex agnus castus, saffron, ginkgo biloba, evening primrose oil, lemon grass (lemon balm), curcumin, wheat seed, isoflavones, St Jhon’s Wort oil, multivitamins, refloxology and acupuncture are effective in the management of PMS, but there is insufficient evidence (2-5,12,13,16,20,22,29,30).

2.2. Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavi

PMS’nin yönetiminde bazı TAT uygulamalarının yararlı olduğu bilinse de, çoğunluğunun etkili olduğuna dair ileri düzey kanıtlar bulunmamaktadır. Bu bakımdan kadınlara TAT uygulamalarına başvurmadan önce mutlaka hekimine danışması konusunda bilgi verilmelidir. Hekim ise TAT uygulamalarında iki noktayı göz önünde bulundurmalıdır. Birincisi; TAT uygulamaları ile ilgili klinik çalışmalardan elde edilen verilerin sınırlı olduğu ve güçlü olmadığıdır. İkincisi; bireyin kullanması gereken ilaçları var ise, bu ilaçların TAT uygulamaları ile etkileşime girebileceğidir (2-5).

PMS’nin yönetiminde önerilen TAT uygulamalarından en ikna edici olanı kalsiyum + D vitaminidir (2,4). Çalışmalar PMS yaşayan kadınlarda kan kalsiyum ve D vitamini düzeylerinin daha düşük olduğunu göstermektedir (4,12). Günlük ortalama 1000 mg kalsiyum takviyesi yaklaşık olarak tüm semptomları iyileştirmek için önerilmektedir (15,16).

PMS’nin yönetiminde önerilen bir diğer TAT uygulaması magnezyum takviyesidir (2,4). Günlük 400 g magnezyum alımının depresif duygulanım ve sıvı retansiyonu ile ilişkili premenstrual semptomları iyileştirmekte olup, magnezyum + B6 vitamini kombinasyonu da PMS yönetiminde önerilmektedir (16,28). Bunun yanında yapılan bazı çalışmalarda E vitamini, vitex agnus castus, safran, ginkgo biloba, evening primrose oil, limon otu (lemon balm), kürkümin, buğday tohumu, izoflavonlar, St Jhon’s Wort, multivitaminler, refloksoloji ve akapunkturun PMS yönetiminde etkili olduğu belirtilse de, yeterli düzeyde kanıt bulunmamaktadır (2-5,12,13,16,20,22,29,30).

Third Stage (Pharmacological Treatment)

In PMS, there are treatment options suitable for etiological theories. The first option is non-hormonal therapy to increase the central seratogenic transmission, and the second option is hormonal therapy to increase the ovarian hormone level. At the same time, symptomatic treatment may be applied to improve some premenstrual symptoms (11).

3. Üçüncü Aşama (Farmakolojik Tedavi)

PMS’de etiyolojik teorilere uygun tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Birinci seçenek merkezi seratojenik transmisyonu arttırmaya yönelik olan non-hormonal tedavi, ikincisi seçenek ise overial hormon seviyesine yönelik olan hormonal tedavidir. Aynı zamanda bazı premenstrual semptomların iyileştirilmesinde semptomatik tedavi uygulanabilmektedir (11).

3.1. Non-Hormonal Treatment

SSRIs are the first choice in non-hormonal therapies and their use increases serotonin activity in the brain to improve PMS (4,12,15,31). Indeed, studies show that SSRIs are effective in PMS management compared to placebo (5,16,31,32). However, some of the drugs in this group may have quite a lot of side effects (4). In this regard, women should be informed about the possible side effects of SSRIs such as nausea, insomnia, drowsiness, fatigue and decreased libido in continuous use (4,5). In order to avoid withdrawal symptoms, women should be told to stop taking the medication gradually. In addition, intermittent use of SSRIs may be recommended for the reduction of side effects (4). While intermittent use of SSRIs is as effective as continuous use in reducing psychological symptoms, there is no similar situation in reducing physical symptoms (5). If SSRIs are to be used intermittently, they should be started before PMS occurs and continued throughout the luteal phase (4.5). In addition, if anxiety is a major problem among premenstrual symptoms and SSRIs can not solve this problem, an anti-anxiety drug is recommended (4). In addition, women receiving SSRIs should be advised that SSRIs are not appropriate for use during pregnancy (4).

3.1. Non-Hormonal Tedavi

SSRI’lar non-hormonal tedavilerde ilk tercih olup, SSRI kullanımı beyinde serotonin akitivitesini arttırarak PMS’nin iyileştirilmesini sağlamaktadır (4,12,15,31). Nitekim yapılan çalışmalar, plesabo ile karşılaştırıldığında SSRI’ların PMS yönetiminde etkili olduğunu göstermektedir (5,16,31,32). Ancak bu grupta yer alan bazı ilaçların oldukça fazla yan etkisi ortaya çıkabilmektedir (4). Bu bakımdan SSRI’ların sürekli kullanımında bulantı, uykusuzluk, uyuşukluk, yorgunluk ve libido azalması gibi yan etkiler görülebileceği konusunda kadın bilgilendirilmelidir (4,5). Sürekli kullanımda ilacı bırakırken çekilme semptomlarının yaşanmaması için, kadına ilacı aşamalı olarak bırakması söylenmelidir. Ayrıca SSRI’ların aralıklı kullanımı yan etkilerin azaltılması açısından önerilebilmektedir (4). Aralıklı SSRI kullanımı psikolojik semptomları azaltmada sürekli kullanım kadar etkili iken, fiziksel semptomları azaltmada benzer durum söz konusu değildir (5). Eğer SSRI’lar aralıklı kullanılacak ise PMS ortaya çıkmadan önce ilaç başlanmalı ve luteal faz boyunca devam edilmelidir (4,5). Ayrıca premenstrual semptomlar arasında anksiyete majör bir sorun ise ve SSRI’lar bu sorunu çözememişse antianksiyetik bir ilaç önerilmektedir (4). Bunun yanında SSRI tedavisi gören kadınlara SSRI’ların gebelikte kullanımının uygun olmadığına yönelik danışmanlık verilmelidir (4).

3.2. Hormonal Treatment

Hormonal therapy can improve physical symptoms by suppressing ovulation and reducing hormonal fluctuations, while psychological symptoms can not be treated (3,4). Estrogen, danazol and GnRH are used in hormonal therapy.

-Estrogen: Oral contraceptives containing drospirenone are the first choice among hormonal interventions (4,33). It is reported that the use of hormone pills for 24 days and inactive pills for 4 days has improved significantly in PMS compared to placebo (5,15,33). Estrogen can be used as a transdermal patch and subcutaneous implant. However, oral contraceptives are not suitable for every woman as they pose a risk of venous thromboembolism. At the same time, if the estrogen is not met with progesterone, it causes hyperplasia in the breast and endometrium tissue, and the data on the safe dose of estrogen is insufficient. Since synthetic progestestin causes PMS-like symptoms, it should be given in minimal doses (the dose should not exceed the maximum amount produced from corpus luteum). Alternatively, progesterone can be applied directly to the endometrial layer with an intrauterine device containing levonorgestrel (4,5). If pregnancy is not desired, the woman should be informed about the use of a barrier method and not rely on estrogen to suppress ovulation (4). In addition, studies have shown that the use of older generation combined oral contraceptives and progesterone alone are not useful in the treatment of PMS (4,5,12,34).

-Danazol: Low-dose danazol therapy at luteal phase is effective in reducing the sensitivity of the breasts. However, the potential for irreversible virilism should be taken into consideration. Because danazol may cause virilism also in the fetus, the woman should be told about the importance of using a reliable contraceptive method in this process (4).

-GnRH: GnRH analogues are highly effective in the treatment of severe PMS and are not recommended for use in routine. If there is a severe PMS that requires effective and long-term treatment, then GnRH should be preferred. Hot flashes, night sweats, insomnia and depressive mood are the short-term effects and vaginal atrophy, increased cardiovascular disease and osteoporosis risk are the long-term effects of hypoestrogenic condition. Therefore, GnRH analogues should not be used for longer than six months and if re-use is planned, bone mineral density should be evaluated prior to use it again (4,5,16).

3.2. Hormonal Tedavi

Hormonal tedavi ovülasyonu baskılayarak ve hormonal dalgalanmayı azaltarak fiziksel semptomları iyileştirebilmekte iken, psikolojik semptomları tedavi edememektedir (3,4). Hormonal tedavi kapsamında östrojen, danazol, GnRH kullanılmaktadır.

-Östrojen: Drospirenon içeren oral kontraseptifler hormonal müdahaleler arasında ilk tercihtir (4,33). Yapılan çalışmalarda 24 gün hormonlu hap, 4 gün inaktif hap kullanımının pleseboya göre PMS’de anlamlı iyileşme sağladığı belirtilmektedir (5,15,33). Östrojen transdermal bant ve subkütanöz implant olarak kullanılabilmektedir. Ancak oral kontraseptifler venöz tromboembolizm riski oluşturduğu için her kadın için uygun değildir. Aynı zamanda östrojen progesteron ile karşılanmazsa meme ve endometrium dokusunda hiperplaziye neden olmaktadır ve östrojenin güvenli dozu ile ilgili veriler yetersizdir. Sentetik progestestin ise PMS benzeri semptomlara neden olduğu için, minimal dozda (en fazla korpus luteumdan üretilen miktarda) verilmelidir. Alternatif olarak progesteron, levonorgestrel içeren rahim içi araç ile direk endometrial tabakaya da uygulanabilmektedir (4,5). Eğer gebelik istenmiyorsa, kadına östrojenin ovülasyonu baskılamasına güvenmemesi ve bariyer yöntem kullanılması konusunda bilgi verilmelidir (4). Ek olarak, yapılan çalışmalar eski nesil kombine oral kontraseptiflerin ve tek başına progesteron kullanımının PMS tedavisinde yararlı olmadığını göstermektedir (4,5,12,34).

-Danazol: Luteal fazda düşük doz danazol tedavisi göğüslerdeki hassasiyeti azaltmada etkilidir. Ancak geri dönüşümsüz virilizm potansiyeli göz önünde bulundurulmalıdır. Bu etki fetüs üzerinde de geçerli olduğu için, kadına bu süreçte güvenilir bir kontraseptif yöntem kullanımının önemi anlatılmalıdır (4).

-GnRH: Ciddi PMS’nin tedavisinde GnRH analogları yüksek derecede etkili olup, rutinde kullanımı önerilmemektedir. Eğer etkili ve uzun süreli tedavi gerektiren ciddi PMS yaşanıyor ise tercih edilmelidir. Çünkü hipoöstrojenik durumun kısa süreli etkileri arasında sıcak basması, gece terlemesi, uykusuzluk ve depresif duygulanım; uzun süreli etkileri arasında ise vajinal atrofi, kardiyovasküler hastalık ve osteoporoz riskinde artış yer almaktadır. Bu nedenle GnRH analogları altı aydan uzun süre kullanılmamalı, eğer tekrar kullanım söz konusu ise öncesinde mutlaka kemik mineral yoğunluğu değerlendirilmelidir (4,5,16).

3.3. Symptomatic Treatment

-Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs): Analgesic and anti-inflammatory effects of NSAIDs that inhibit prostaglandin synthesis are used to improve PMS. NSAIDs can help reduce cramps, headaches, back pain, sensitivity in the breasts. However, women should be informed about the long-term use of these drugs, which may lead to stomach bleeding or ulcers (2,3).

-Diuretics: Diuretics used to treat severe premenstrual symptoms associated with fluid retention may cause undesirable effects when taken together with some drugs. For example, concomitant use of diuretics with NSAIDs may cause kidney problems. In this respect, the woman should be questioned whether she is taking another drug before the diuretic is recommended (2,4).

3.3. Semptomatik Tedavi

-Nonsteroidal Antienflamatuvar İlaçlar (NSAİİ): Prostaglandin sentezini inhibe etme özelliğine sahip NSAİİ’lerin PMS’yi iyileştirmede analjezik ve antienflamatuvar etkisinden faydalanılmaktadır. NSAİİ’ler kramp, baş ağrısı, bel ağrısı, göğüslerdeki hassasiyeti azaltılmada yardımcı olabilmektedir. Ancak bu ilaçların uzun süreli kullanımının mide kanaması ya da ülsere neden olabileceği hakkında kadınlar bilgilendirilmelidir (2,3).

-Diüretik: Sıvı retansiyonu ile ilişkili ciddi boyuttaki premenstrual semptomların giderilmesinde kullanılan diüretikler, bazı ilaçlar ile aynı anda alındığında istenmeyen etkilere neden olabilmektedir. Örneğin diüretiklerin NSAİİ’ler ile birlikte kullanımında böbrek sorunları yaşanabilmektedir. Bu bakımdan diüretikler önerilmeden önce kadının farklı bir ilaç kullanımı olup olmadığı sorgulanmalıdır (2,4).

Fourth Stage (Surgical Treatment)

Dördüncü Aşama (Cerrahi Tedavi)

4.1. Oophorectomy

Oophorectomy alone removes PMS, but estrogen replacement is needed after surgery. In this case, preventive progesterone therapy is needed to prevent endometrial hyperplasia (5).

4.1.Ooferektomi

Tek başına ooferektomi PMS’yi ortadan kaldırmaktadır, ancak cerrahi sonrası östrojen replasmanı gerekmektedir. Bu durumda ise endometrial hiperplaziyi önlemek için koruyucu progesteron tedavisine ihtiyaç duyulmaktadır (5).

4.2. Laparoscopic Hysterectomy + Bilateral Salpingo-oophorectomy

Prevention of ovulation by performing hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy is highly successful in the treatment of severe PMS (3,4). However, since hysterectomy + bilateral salpingo-oophorectomy is a serious treatment method, it should only be preferred if pharmacological treatment fails, long-term use of GnRH analogues is required or there is a different gynecological condition requiring surgery (4). This treatment method should be decided considering the anesthetic risks, surgical complications, infertility and the development of surgical menopause. If a hysterectomy + bilateral salpingo-oophorectomy is to be performed, it is recommended to be performed laparoscopically, because it is less invasive. Hormone replacement therapy is recommended for women under 45 years of age after the surgery (4,5). In addition, studies have shown that hysterectomy alone or endometrial ablation is not sufficient in the treatment of PMS (5,16).Prevention of ovulation by performing hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy is highly successful in the treatment of severe PMS (3,4). However, since hysterectomy + bilateral salpingo-oophorectomy is a serious treatment method, it should only be preferred if pharmacological treatment fails, long-term use of GnRH analogues is required or there is a different gynecological condition requiring surgery (4).

4.2. Laparoskopik Histerektomi + Bilateral Salfingooferektomi

Histerektomi ile birlikte bilateral salfingooferektomi gerçekleştirilerek ovülasyonun önlenmesi ciddi PMS’nin tedavisinde yüksek oranda başarılıdır (3,4). Ancak histerektomi + bilateral salfingooferektomi ciddi bir tedavi yöntemi olduğu için, sadece farmakolojik tedavi başarısız olduğunda, uzun süreli GnRH analoglarının kullanımı gerektiğinde ya da cerrahi gerektiren farklı bir jinekolojik durum varlığında tercih edilmelidir (4). Bu tedavi yöntemine anestezik riskler, cerrahi komplikasyonlar, infertilite ve cerrahi menopoz gelişme durumu göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. Eğer histerektomi + bilateral salfingooferektomi uygulanacak ise daha az invaziv olması nedeniyle laporoskopik olarak gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Özellikle 45 yaşından küçük kadınlarda cerrahi sonrası hormon replasman tedavisi başlanması önerilmektedir (4,5). Ek olarak, yapılan çalışmalar PMS’nin tedavisinde tek başına histerektomi veya endometrial ablasyonun yeterli olmadığını göstermektedir (5,16).

PMS yaygın bir sağlık sorunu olup, kadınlar yaşamlarının yarısını premenstrual dönem sorunlarıyla geçirmekte ve özgüvende azalma, sosyal izolasyon, akademik başarıda düşüş, kazaya eğilimde artış ve işgücü kaybı yaşamaktadır. PMS’nin yönetimiyle yaşam kalitesi yükseltilebilmektedir. PMS yönetiminde birinci basamakta; farkındalık oluşturmak, kadının öz-izlem (self-screening) yapması, yaşam tarzı değişikliklerini benimsemesi, beslenme önerilerini uygulaması ve stresle baş etme yöntemlerini kullanması sağlanmaktadır. Bu yöntemler yetersiz kalırsa ikinci basamağa geçilerek BDT ve TAT uygulamalarına başvurulmaktadır. PMS günlük yaşamı olumsuz etkilemeye devam ederse üçüncü basamakta hormonal, non-hormonal ve semptomatik tedavi; dördüncü basamakta ise ooferektomi ve laparoskopik histerektomi + bilateral salfingooferektomi uygulanmaktadır.

Bu kapsamda PMS yaşayan kadınların sağlık çalışanları tarafından izlenmesi önem taşımakta olup, ulusal PMS yönetim rehberimizin oluşturulması, PMS yönetiminde model geliştirilmesi ve kanıta dayalı araştırmaların arttırılması önerilmektedir. Aynı zamanda birinci basamak sağlık kuruluşlarına başvuran üreme dönemindeki kadınların PMS açısından rutin olarak değerlendirilmesi, lise ve üniversitelerde gençlere yönelik farkındalık eğitimlerinin verilmesi, danışmanlık ünitelerinin kurulması, basın yayın organlarını kullanarak toplumsal bilinçlendirme kampanyalarının düzenlenmesi önerilmektedir.