Perineal Abseden İzole Edilen Actinomyces neuii subsp. neuii ; Olgu Sunumu

Ağız florasının bir üyesi olan Actinomyces’ler fakültatif anaerobik ya da mikroaerofilik ve sporsuz mikroorganizmalardır. Asidorezistan boyada tepkime vermeyen ve motilite göstermeyen difteroid basil morfolojisine sahip bu bakteriler gram pozitif boyanır ve dallanma gösterir (1). Actinomyces türleri arasında pek çok klinik olgulardan izole edilen; A. israelii, A. viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. bovis ve A. neuii gibi türler bulunmaktadır (1).

Actinomyces neuii bu ailenin aerobik ve katalaz pozitif bir üyesidir. A. neuii 1994 yılına kadar, CDC coryneform grup 1 bakteriler içinde yer almıştır. Funke ve ark.’nın (2) bakterinin metabolik ve hücresel yağ asidi paterni ve 16S ribozomal RNA (rRNA) dizilemesi üzerine yaptıkları çalışmalarda, bakteri Actinomyces neuii subsp. neuii ve Actinomyces neuii subsp. anitratus olarak tanımlanmıştır.

A. neuii daha önce Gomez-Garces ve ark.’nın (3) yaptığı bir çalışmada yumuşak dokuda enfeksiyon etkeni olarak izole edilmiştir. Bizim çalışmamızda ülkemizde ilk olarak bir perineal abse örneğinden izole edilen A. neuii rapor edilmektedir.

Case Report

Fifty-two-year-old male patient was admitted to urology outpatient clinic with tenderness and swelling in the groin. He had scrotal lesions for 20 years and he said that these lesions merged and pain increased for one week. In addition, it was learned that he had type 2 diabetes mellitus, which was not regulated for 5 years and he was followed up with hypertension. Physical examination revealed a fever of 37.2^oC and a swelling in 4x4 cm dimensions, stretching from perineum to scrotum, giving perineal induction and suggesting abscess. The number of leukocytes in the complete blood count was 18.5x10³/uL, CRP was 4.36 mg/dL(<0.5) and glucose was 4+ in complete urine examination. The surface tissue ultrasonography revealed a heterogeneous hypoechoic collection with dense content and thickening of subcutaneous tissue which was 35x16 mm in diameter, partially extended from the posterior of the scrotum to the perineum, and had debris and septations within the thick wall. The contents of the 30 cc abscess were completely drained with 1 cm incision from the apse surface and sent to the microbiology laboratory. The patient was hospitalized and started empirically intravenous ceftriaxone 2x1 g/day and gentamicin 3x3 mg/kg/day. In addition, antidiabetic treatment for blood sugar regulation was started. In the first follow-up day, mild serous drainage was observed and no collection was observed in the abscess area of the patient with flow in the incisions during the day. Control leukocyte count was 11.8x10³/uL and CRP was 0.92 mg/dL. Due to improvement of clinical symptoms, he was discharged with 2^nd generation cephalosporin on the 3^rd day. On the 1^st week control, the number of leukocytes and CRP levels were normal and no perineal collection was detected and antibiotic therapy was terminated. Also perineal region examination was evaluated as normal on 1^st and 2^nd month controls. In the Clinical Microbiology Laboratory, gram positive coryneform bacilli and leukocyte were found in direct microscopic examination of perineal abscess sample (Figure 1). Simultaneously, cultures were prepared at 5% sheep blood agar (Becton Dickinson, USA), MacConkey Agar (Becton Dickinson, USA) and chocolate agar (Becton Dickinson, USA) and they were incubated in incubator with CO₂ at 35^oC for 72 hours. In the culture examination, round colonies of 0.5-1.5 mm diameter in white color which were opaque, smooth-shaped and non-hemolytic were produced (Figure 2). Microscopic examination of these colonies showed gram-positive, non-branching coryneform-shaped, catalase-positive, inactive and sporeless bacilli. Breeding colonies were identified with conventional methods and Vitek MS (bioMérieux, France) system as Actinomyces neuii. At the same time, with 16s rRNA analysis (Sentegen Biotechnology, Ankara), Actinomyces neuii subsp. neuii was confirmed. In addition, Staphylococcus aureus ATCC 29213 strain and CAMP formation were investigated and a relationship was found between them (Figure 3).

Since A. neuii is sensitive to many antibiotics, antimicrobial susceptibility tests are not performed and b lactam antibiotics are considered appropriate. In this case, a similar treatment regimen was given and an uncomplicated recovery was observed.

Olgu Sunumu

Elli iki yaşında erkek hasta üroloji polikliniğine kasık bölgesinde hassasiyet ve şişlik şikayeti ile başvurmuştur. Anamnezinde 20 yıldır skrotal lezyonlarının olduğunu ve bunların bir haftadır birleşerek ağrılarının arttığını ifade etmiştir. Ayrıca 5 yıldır regüle edilemeyen Tip 2 diabetes mellitus (DM) ve hipertansiyon nedeniyle takip edildiği anlaşılmıştır. Fizik muayenesinde 37,2^oC ateş, perineden skrotuma uzanan ve perineal endürasyon veren, yaklaşık 4x4 cm boyutlarında apse düşündüren şişlik saptanmıştır. Tam kan sayımında lökosit sayısı 18,5x103/uL, CRP 4,36 mg/dL (<0,5), tam idrar tetkikinde glukoz 4+ bulunmuştur. Yüzeyel doku ultrasonografisinde skrotumun posteriorundan perineye kısmen uzanan cilt altı yerleşimli 35x16 mm boyutlarında, kalın duvarı içerisinde debrisi ve septasyonları bulunan heterojen hipoekoik yoğun içerikli koleksiyon ve deri altı dokularında kalınlaşma tespit edilmiştir. Cerrahi sterilite sağlanarak apse yüzeyinden 1 cm insizyon ile 30 cc apse içeriği tamamen drene edilmiş ve içeriği mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilmiştir. Hastanın servise yatışı yapılarak, ampirik olarak seftriakson 2x1 gr İV ve gentamisin 3x3 mg/kg/gün başlanmıştır. Ayrıca kan şekeri regülasyonu için antidiabetik tedaviye başlanmıştır. Takiplerinde 1. gün insizyon yerinde hafif seröz akıntısı devam eden hastanın apse bölgesinde koleksiyon saptanmamıştır. Kontrol lökosit sayısı 11,8x103/uL ve CRP 0,92 mg/dL saptanmıştır. Klinik bulguların düzelmesi üzerine 3. gün oral 2. kuşak sefalosporin ile taburcu edilmiştir. Hastanın 1. hafta kontrolünde lökosit sayısıve CRP düzeylerinin normal gelmesi ve perineal koleksiyon saptanmaması üzerine antibiyotik tedavisi sonlandırılmıştır. Ayrıca 1. ve 2. ay kontrollerinde perineal bölge muayenesi normal olarak değerlendirilmiştir.

Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarında, perineal apse örneğinden yapılan direkt mikroskopik incelemede gram pozitif coryneform basiller ve lökosit görülmüştür (Resim 1). Eş zamanlı %5 Koyun Kanlı agar (Becton Dickinson, ABD), MacConkey agar (BectonDickinson,USA) ve çikolata agar (Becton Dickinson, USA) besiyerlerine ekim yapılıp 72 saat 35^oC’de CO₂’li etüvde inkübe edilmiştir. Kültür incelemesinde hemoliz yapmayan, beyaz renkte, opak, düzgün şekilli, 0,5-1,5 mm çapında yuvarlak koloniler üremiştir (Resim 2). Bu kolonilerden yapılan mikroskopik incelemede gram pozitif, dallanma göstermeyen, coryneform şekilli, katalaz pozitif, hareketsiz, sporsuz basiller görülmüştür. Besiyerinde üreyen koloniler konvansiyonel yöntemlerle ve Vitek MS (bioMérieux, Fransa) sisteminde Actinomyces neuii olarak identifiye edilmiştir. Aynı zamanda örneğin 16s rRNA analizi (Sentegen Biyoteknoloji, Ankara) ile Actinomyces neuii subsp. neuii olduğu doğrulanmıştır. Ayrıca, Staphylococcus aureus ATCC 29213 suşu ile CAMP oluşturma özelliği araştırılmış ve pozitif olarak saptanmıştır (Resim 3).

A. neuii için birçok antibiyotiğe duyarlı olması nedeniyle antimikrobiyal duyarlılık testleri yapılmamaktadır ve beta laktam antibiyotiklerin kullanılmasının uygun olduğu kabul edilmektedir. Bu olguda da benzer bir tedavi rejimi izlenmiş ve komplikasyonsuz bir iyileşme gözlenmiştir.

Actinomyces türleri kan, yara, kemik, apse, bronşiyal yıkantı, safra kesesi sıvısı, plevral sıvı ve idrar gibi klinik örneklerden izole edilmiştir (3). Genellikle anaerobik koşullarda daha iyi üreme göstermelerine rağmen A. neuii gibi bazı türler aerobik şartlarda ve %5-10 CO₂ ortamında da izole edilebilmektedir.

A. neuii katalaz ve CAMP pozitif olması ve coryneform şekilli basil olması özellikleriyle diğer Actinomyces türlerinden ayrılmaktadır. Ayrıca A. neuii diğer türlerden farklı olarak dallanma göstermeyen kısa basil görünümündedir (2,4). Glukoz, maltoz, sukroz, mannitol, laktoz, mannoz, trehaloz ve ksilozu fermente eder. A. neuii’nin katalaz tepkimesinin negatif bulunabileceği de bildirilmiştir. Brunner ve ark. (5) meme protez enfeksiyonu olgusunda etken olarak katalaz negatif A. neuii tanımlamışlardır.

Skrotal abse örneğinden izole edilen Actinomyces neuii, enfeksiyon etkeni olarak laboratuvarda çok nadir karşılaşılan bir mikroorganizmadır ve ülkemizde etken olarak daha önce rapor edilmemiştir. Klinik olarak önemli ve nadir görülen bir mikroorganizma olması nedeniyle bu vaka sunulmuştur. Literatürde değişik klinik örneklerde de patojen mikroorganizma olarak bildirilmiştir. Örneğin A. neuii, Mann ve ark.’nın (6) bildirdiği olguda neonatal sepsis ve koryoamniyonit etkeni olarak izole edilmiştir. Çeşitli çalışmalarda endoftalmi, bakteriyemi, endokardit, perikardit, osteomyelit, prostatit etkeni olarak da karşımıza çıkmaktadır (7,8). Lacoste ve ark. (9) ise meme apsesinde etken olarak tanımlamışlardır.

Actinomyces türlerinin etken olduğu yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisinde cerrahi debritman önerilmektedir. Birçok antibiyotiğe duyarlıdır ve öncelikli olarak b-laktam antibiyotikler tercih edilmektedir (10).

Nadir bir etken olarak perineal apse olgusundan A. neuii’nin etken patojen olarak izole edilmesi rapor edilmiştir. Yeni mikrobiyolojik yöntemlerle türlerin doğru tanımlanması ile uygun tedavi yaklaşımının belirlenmesi prognoz için önemlidir. Ülkemizden de ilk A. neuii izolasyonu olması çalışmaya ayrıca özgünlük katmaktadır.