Patent Foramen Ovale ve Dalış

Foramen ovale, intrauterin dönemde umblikal kanın daha fazla oksijen kaybına uğramadan beyne ve yaşamsal organlara ulaştırılmasında hızlı transiti sağlayan interatrial bağlantıdır. Doğumdan sonra foramen ovale flebi (septum primum), pulmoner vasküler direnç ve sağ atrium basıncı düştüğünde septum sekunduma doğru fizyolojik olarak kapanır. Temasla başlayan füzyon, yaşamın ilk iki yılında geri dönüşümsüz olarak tamamlanır. Nüfusun %25’inde foramen ovale patent kalmaktadır (1,2). Fizyolojik kapanmanın Galen tarafından tanımlanmasından yüzyıllar sonra patent foramen ovale (PFO), Leonardo da Vinci tarafından “kanal” şeklinde çizilmiş ve betimlenmiştir. Kanal terimi, PFO patofizyolojisinin karmaşık yapısını öngörmesi ve basit bir delikten öte olduğunu işaret etmesi açısından dönemi itibariyle eşsizdir (3).

PFO’lu bireyler genellikle otopsilerde tesadüfen tanımlanırken, antemortem tanı PFO ile ilişkili klinik tabloların etiyolojik araştırmaları sırasında konur. Dokuz yüz altmış beş kişiden oluşan bir otopsi çalışmasında PFO boyutları, 1-19 mm arasında (ortalama 4,9 mm) ölçülmüş ve birinci dekatta ortalama boyut 3,4 mm iken, onuncu dekatta 5,8 mm olarak tespit edilmiştir. Bu durum, küçük boyutlu PFO’ların zaman içerisinde kapandığı, büyük boyutlu olanların ise açık kaldığı şeklinde yorumlanmaktadır (4). PFO’nun kriptojenik inme, migren, uyku apnesi, yüksek irtifaya bağlı pulmoner ödem, platipne-ortodeoksi, dekompresyon hastalığı (DH) gibi çok sayıda klinik tablo ile ilişkilendirilmesinde birleştirici hipotez, neden olduğu sağ-sol şant ve venöz dolaşımdaki bir partikül, gaz kabarcığı ya da kimyasal maddenin bu yolla akciğerlere uğramadan sistemik dolaşıma geçişidir. Sol atrium basıncının sağdan yüksek oluşu, septum primum flebini septum sekunduma basılı tutarak bu geçişi engeller. Flebin kısmen açık olması durumunda dahi akım soldan sağa doğru olacaktır. Ancak, intratorasik (İTB) ve intraabdominal basıncı artıran yük kaldırma, öksürme, kusma, ıkınma gibi günlük aktiviteler interatrial basınç gradyanını tersine çevirerek, geçici bir sağ-sol şant oluşturabilir. En etkili yöntemlerden biri de uzatılmış, zorlu bir Valsalva manevrasıdır (VM) (1,2,5). Orijinal hali 1704’te Mario Antonio Valsalva tarafından “De Aure Humana Tractatus” (İnsan Kulağı Üzerine İnceleme) adlı eserinde ayrıntılı bir şekilde tarif edilmiş olan manevra, basitçe, kapalı bir hava yoluna karşı zorlu ekspirasyon çabasıdır. VM, orta kulak barotravmasından korunmak için dalışta ve hiperbarik oksijen tedavisi sırasında sıkça başvurulan bir yöntemdir. Manevraya verilen yanıt; manevra süresi, zorlanma seviyesi, vücut pozisyonu ve solunum paterniyle ilişkilidir (5). Şaşırtıcı biçimde dalış sırasında yapılan nazik VM’ler İTB’yi neredeyse hiç artırmazken, manevranın zorlu ve çömelme sırasında yapılması halinde çok daha büyük artışlar tespit edilmiştir (6).

PFO aracılı geçişte son dönemde üzerinde durulan bir diğer konu da sağ atrium içi kan akımı dinamikleri ve bunların fossa ovalis ile ilişkisidir. Sağ atriumda kaval venlerden gelen akımlar kafa kafaya çarpışmazlar, ileriye doğru dönerek kanın saat yönünde rotasyonuna katkıda bulunurlar. Atrial volümün triküspit kapak girişine doğru yönlendirilmesiyle ilişkili bu dolum paterni, kalbin sürekli aktivitesinin minimum enerjiyle sürdürülmesinde son derece önemlidir. Sağ atrial girişte oluşan bu türbülansın, başlangıçta neredeyse doğrudan fossa ovalise yönelen inferior kaval akımı (trombüs materyali, kabarcık ve vazoaktif kimyasalların çoğunluğunu taşıyan akımı) PFO’dan uzaklaştırdığı düşünülmektedir (7,8).

PFO aracılı şant, transtorasik ekokardiyografi (TTE), transözefageal ekokardiyografi (TEE) ve transkraniyal Doppler’i (TCD) içeren farklı ekokardiyografik tekniklerle belirlenebilir. Üstün görüntü çözünürlüğü ve şant lokalizasyonunu ayırt etme kabiliyeti sayesinde; şantın morfolojisini, eşlik eden defekt varlığını, sayısını ve boyutunu, defekt dışında kalan septumun bütünlüğünü ve cihaz yerleştirilmesini etkileyecek anatomik yapıların varlığını tanımlayarak, interatrial septumun üç boyutlu görünümünü zihinde canlandırması nedeniyle TEE altın standart olarak kabul edilir (1,2,9,10). Ancak, iyi tanımlanmış personel eğitim kriterleri olan semi-invaziv bir işlem olması, son derece nadir olmakla birlikte özefagus kanaması ve perforasyon gibi hayatı tehdit eden komplikasyonları ve ciddi kanama riski olan hastalarda kontrendike olması nedeniyle değerlendirme hiyerarşisinde TTE ya da TCD’den sonra gelir. TTE, düşük maliyeti, non-invaziv ve kolay erişilebilir oluşu nedeniyle en sık kullanılan başlangıç tarama testidir (9,10).

Ekokardiyografi rutininde kullanılan en yaygın kontrast, hava ile karıştırılarak ajite edilmiş serum fizyolojiktir. Hava kabarcıkları, akciğerlerden geçerken temizlenir, geçebilenler de kanda çözünür. Dokuların nitrojenle süpersatüre olmaması nedeniyle, yüksek miktarda kabarcık geçişi olsa dahi DH semptomları gözlenmez (11). Ancak, dalgıçlarda yapılan kontrastlı ekokardiyografik çalışmalar seyrinde son yirmi dört saat içerisinde dalış yapmamış olmasına dikkat edilmesi ve güvenlik amaçlı olarak ortamda oksijen bulundurulması önerilmektedir (6). TCD’nin şant tespitinde benzer duyarlılığa sahip olduğu gösterilmiştir; ancak kardiyak ve pulmoner lokalizasyonların ayırt edilmesinde başarısız kalmaktadır (2,9,10).

İTB’yi artıran provokatif manevralar TTE ve TEE’nin duyarlılığını önemli ölçüde artırır. TEE sırasında bilinçli sedasyon uygulandığından zorlu bir VM ile sağlanacak etki abdominal kompresyonla yapılmaya çalışılır. Kabarcıkların sol kalpte görülme zamanlaması intrakardiyak ve transpulmoner şantların ayrımında çok önemlidir. Kardiyak seviyede bir şant varlığında kabarcıkların üç kardiyak siklus içerisinde sol kalpte görülmesi beklenir. Büyük bir pulmoner şant varlığında da üç kardiyak siklus içerisinde sol kalpte kontrast görülebileceği unutulmamalı ve şant lokalizasyonunu netleştirmek için TEE ile daha ayrıntılı bir görüntülemeye geçilmelidir. Derecelendirmede kullanılan sistemler genellikle öznel ve sol atriumda görülen kabarcık sayısına odaklanan yarı kantitatif unsurlara dayanır. Bu nedenle, geniş kabul görmüş bir şema yoktur (9,10). Bir diğer önemli husus da kontrast enjeksiyonunun lokalizasyonudur. Femoral enjeksiyonların daha kolay, alışılmış brakiyal enjeksiyonlardan daha etkin olduğu gösterilmiştir. Bu etkinlik, yukarıda açıklanan sağ atrium içi kan akımı dinamikleri ve bunların PFO ile ilişkisine, daha geniş çaplı femoral kateterle sağlanan hızlı bolusa, venöz transit süresinin kısalmasına ve böylece kabarcıkların çözünmesinin azaltılmasına bağlanmaktadır (9,12).

Diving and Patent Foramen Ovale

During diving, the environmental pressure increases by 1 atmosphere (760 mmHg) at every ten meters of depth. Increasing pressure does not affect the liquid and solid parts of the body, but forces gas-filled cavities and organs of the body to squeeze into smaller volumes. For this reason, divers inhale high pressure air (or mixture gas) to prevent the lungs from being collapsed with the aid of equipment (SCUBA) that allows the environmental pressure to be balanced with ambient pressure. During the dive, inert gas (nitrogen, helium) in the inhaled gas mixture is dissolved in the tissues, depending on the depth and duration. If the inert gas pressure in the lungs or gas mixture does not decrease, the dissolution may continue until equilibrium is reached between the breathing gas known as saturation and the tissues. The decrease in inert gas pressure in the lungs is possible with decrease in ambient pressure (decompression). When divers begin to rise to the surface, inert gas is transported from tissues to the blood and lungs and expelled from the alveoli. During decompression, the inert gas in the tissues can be effectively removed by slowing down the ambient pressure or waiting at certain depths (decompression stops). There are detailed decompression algorithms designed to control this process and ensure that the diver returns safely to the surface. In an inadequate decompression, supersaturation (over saturation) develops and a tendency to produce bubbles occurs (11,13-15).

Gas bubbles that occur after supersaturation and do not cause any symptoms are called “silent bubbles” and can be detected by Doppler imaging in venous circulation (13,16,17). Bubbles, depending on their numbers and sizes, can cause clinical signs and symptoms of DCS by causing mild or severe damage in any part of the body. DCS is a systemic disease with complex pathogenesis including the development of mechanical distortion, ischemia, hypoxia, vascular occlusion, increased capillary permeability with endothelial damage, plasma extravasation, hemoconcentration, platelet activation and aggregation, leukocyte-endothelial adhesion, ischemia reperfusion damage due to mechanical, embolic and biochemical effects of bubbles (13,14,17). It is seen in pilots, astronauts, compressed-air (caisson) workers and known as “bends” colloquially. The traditional classification of DCS based on the severity of clinical findings in the form of type 1/2 is based on the experience gained from caisson workers in the construction of the Dartford Tunnel in London (18).

Silent bubbles can also be seen after dives made according to the rules. In the presence of DCS, bubbles are usually found in high amounts (13,16,17). In a study conducted by the Divers Alert Network (DAN), venous gas bubbles were found with Doppler in 91% of divers after repeated dives at different depths, however DCS was not seen in any diver (19). The current data suggest that the risk of DCS development is 13%, even in the presence of a high amounts of bubbles (17). Under normal conditions, these gas bubbles go to the right heart, then to the lungs through venous circulation. The gas in the bubbles is eliminated by diffusion from pulmonary capillaries to alveoli. The size of the bubbles is 19-700 µm and the diameter of the capillaries in the gas exchange area is 6-15 µm, which explains the working mechanism of the pulmonary filter. A more rare and dangerous condition is that the transition of bubbles to arterial circulation through a right-to-left shunt at cardiac or pulmonary level (13,14,16,17,20).

Initial publications suggesting that venous gas bubbles may cause paradoxical embolism through a defect in the interatrial septum have begun to enter the literature from the late eighties (21). Although PFO has been known for a long time as a route of thromboembolism, it has begun to attract the attention of cardiology and neurology since the late eighties (22-25). The presence of a PFO to provide arterialization of silent bubbles has been considered to be a part of an incomplete “undeserved DCS” puzzle following a safe dive profile or arterial gas embolism without pulmonary barotrauma. However, it has paved the way for new discussions. The most important objection concerns the numbers. It is clear that only 0.005-0.08% of all recreational dives result in DCS; PFO is found in 25% of divers as in the normal population and we know that bubbles that can cause DCS are formed in 91% of divers. So, this ratio is much lower than expected. The second objection is that clinical observations made so far, correlate PFO with neurological damage, but this group constitutes only one third of all DCS cases. Although the majority of DCS cases occurring in recreational dives are presented with pain and sensory disturbances, the association with PFO has not been established (26). Recent publications suggest that the risk of developing DCS is associated with the diameter of the atrial defect rather than with the presence of PFO, and that stroke and DCS prevalence are higher than normal population in patients with migraine with aura and that migraine with aura may be regarded as an indicator of the presence of a large scale PFO (25,27,28).

Short-term increases in the ITP may be insufficient for passing of large amounts of bubbles. However, in professional and military diving, depending on the nature of the job, physical activities that form a significant increase in ITP are made in decompression period and in first 30-60 minutes after rising to the surface which are the periods with the highest level of bubble formation. In addition to professional activities such as lifting anchor, rope pulling, transferring people that are expelled from water to boat, there are activities that increase the individual workload such as swimming to the boat from the exit point from the surface, climbing to the boat with heavy equipment such as diving cylinder. Unconscious VM is also frequently performed during this period. The activities during this period elicit the opening of intrapulmonary arteriovenous anastomoses, especially for those whose shunts open at a relatively low percentage of their maximal oxygen consumption (VO_2max) (20,28). Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) Best Practice Guidelines recommend avoiding aerobic (running), anaerobic (lifting weight) exercises for four hours unless there is no operational requirement (29).

On the other hand, although the bubbles are called “silent”, their acute, asymptomatic but repeated presence in circulation plays a role in the formation of cardiovascular, osteonecrotic and cerebral lesions in the long-term period (16). In particular, concerns about decreased neuropsychological performance, the question of whether “silent” bubbles cause “silent” cerebral damage, and the role of PFO in this damage, due to its contribution in arterial migration of bubbles, have been subject to numerous studies (30-33). With increased use of magnetic resonance imaging (MRI), white matter hyperintensities (WMHs) as an incidental finding in T2-weighted images were significantly much more seen in healthy divers with no DCS history than in non-diving controls, which has brought new questions that need to be answered. Cerebral WMHs are neuronal axon defects where the myelin is replaced by the central nervous system fluid. They are known as hyperintense lesions in T2-weighted, FLAIR and proton density images without showing significant hypointensity in T1-weighted images in MRI. Histologically, represent demyelination, axonal loss and astrocytic gliosis. Long-term results of WMHs associated with diving are not known for today. However, it is well known that WMHs increase dramatically over the age of 55 and increase the risk of stroke, dementia, and death (31,33,34). The relationship between increased WMHs and subclinical disturbances in neurocognitive functions has been shown in studies performed in U-2 pilots (35). This situation seems to be compatible with subtle cognitive disorders seen in healthy individuals with punctate WMHs (31,34,35). The acute and chronic consequences of gas bubbles passing through the venous circulation to the systemic circulation via PFO are still under investigation.

Dalış ve Patent Foramen Ovale

Dalış sırasında çevre basıncı her on metrelik derinlikte 1 atmosfer (760 mmHg) artar. Artan basınç vücudun solid ve likit kısımlarını etkilemezken, gaz dolu boşluklar ve organları daha küçük hacimlere sıkışmaya zorlar. Bu nedenle dalgıçlar, solunan gaz basıncının ortam basıncı ile dengelenmesini sağlayan ekipmanlar (SCUBA) yardımıyla, akciğerlerinin kollabe olmasını engelleyecek şekilde yüksek basınçlı hava (ya da karışım gaz) solurlar. Dalış boyunca solunan gaz karışımındaki inert gaz (nitrojen, helyum) dokularda derinlik ve süreye bağlı olarak çözünür. Çözünme, akciğerler ya da solunan gaz karışımındaki inert gaz basıncı azalmadığı takdirde, satürasyon olarak bilinen solunum gazı ile dokular arasında denge durumuna ulaşılıncaya kadar devam edebilir. Akciğerlerdeki inert gaz basıncının azalması ise ortam basıncında azalma (dekompresyon) ile mümkündür. Dalgıçlar yüzeye doğru yükselmeye başladığında inert gaz dokulardan kana ve akciğerlere taşınarak alveollerden atılır. Dekompresyon sırasında çevre basıncının yavaş düşürülmesi ya da belirli derinliklerde beklemek (dekompresyon durağı) suretiyle, dokulardaki inert gazın etkin bir şekilde uzaklaştırılması sağlanabilir. Bu süreci kontrol etmek ve dalgıcın güvenli bir şekilde yüzeye geri dönmesini sağlamak için tasarlanmış ayrıntılı dekompresyon algoritmaları vardır. Yetersiz bir dekompresyonda, dokularda süpersatürasyon (aşırı doygunluk) gelişerek kabarcık üretme eğilimi ortaya çıkar (11,13-15).

Süpersatürasyon sonrası oluşan ve herhangi bir belirtiye neden olmayan gaz kabarcıkları “sessiz kabarcıklar” olarak adlandırılır ve venöz dolaşımda Doppler tetkiki ile tespit edilebilir (13,16,17). Kabarcıkların sayı ve boyutlarına bağlı olarak, vücudun herhangi bir bölgesinde neden olduğu hafif ya da ciddi hasarlarla klinik belirti ve bulgulara yol açması halinde DH ortaya çıkar. DH, kabarcıkların mekanik, embolik, biyokimyasal etkilerine bağlı mekanik distorsiyon, iskemi, hipoksi, vasküler oklüzyon, endotel hasarı ile kapiller permeabilite artışı, plazma ekstravazasyonu, hemokonsantrasyon, trombosit aktivasyonu ve agregasyonu, lökosit-endotel adezyonu, iskemi reperfüzyon hasarı şeklinde karmaşık bir patogenezi olan, sistemik bir hastalıktır (13,14,17). Havacılar, astronotlar, basınçlı-hava tüneli (kezon) işçilerinde de görülür ve halk arasında “vurgun” olarak bilinir. DH’nin tip 1/2 şeklindeki klinik bulguların şiddetine dayanan geleneksel sınıflaması, Londra’daki Dartford Tüneli inşasında kezon işçilerinden edinilen tecrübeye dayanır (18).

Sessiz kabarcıklar kurallara uygun yapılmış dalışlardan sonra da görülebilmektedir. Ancak DH varlığında genellikle yüksek miktarlarda bulunur (13,16,17). Divers Alert Network (DAN) tarafından yürütülen bir çalışmada, farklı derinliklere yapılan tekrarlayan dalışlar sonrasında, dalgıçların %91’inde Doppler ile venöz gaz kabarcığı tespit edilirken, hiçbirinde DH görülmemiştir (19). Mevcut veriler yüksek derecede kabarcık varlığında dahi DH ihtimalinin %13 olduğunu ortaya koymaktadır (17). Oluşan gaz kabarcıkları, normal şartlarda venöz dolaşımla sağ kalbe, oradan akciğerlere giderek, kabarcık içerisindeki gazın pulmoner kapillerlerden alveolere diffüze olmasıyla ortadan kalkar. Kabarcık boyutlarının 19-700 mm, gaz değişiminin yapıldığı alanda kapillerlerin çapının 6-15 mm oluşu, pulmoner filtrenin çalışma mekanizmasını açıklar. Daha nadir olarak görülen ve çok daha tehlikeli olarak değerlendirilen durum ise kabarcıkların kardiyak ya da pulmoner düzeyde bir sağ-sol şantla arteriyel dolaşıma geçişidir (13,14,16,17,20).

Venöz gaz kabarcıklarının interatrial septumdaki bir defekt aracılığıyla paradoksal bir emboliye neden olabileceği yönündeki ilk yayınlar seksenlerin sonundan itibaren literatüre girmeye başlamıştır (21). PFO’nun çok uzun zamandır bilinen bir tromboembolizm rotası olmasına rağmen, kardiyoloji ve nörolojinin ilgisini çekmesi de aynı döneme rastlar (22-25). Sessiz kabarcıkların arteriyelizasyonunu sağlayacak bir PFO varlığı, pulmoner barotravma olmaksızın gelişen arteryel gaz embolizminin ve güvenli bir dalış profilinden sonra ortaya çıkan “hak edilmemiş DH” bulmacasının eksik parçası olarak düşünülmüştür. Ancak, yeni tartışmaların da yolunu açmıştır. En önemli itiraz, rakamlarla ilgilidir. Tüm rekreasyonel dalışların yalnızca %0,005-0,08’inin DH ile sonuçlandığı görülmektedir ki, normal popülasyonda olduğu gibi dalgıçların da %25’inde PFO olduğu ve %91’inde DH geliştirecek kabarcık oluştuğu bilgisine göre bu oran açık bir şekilde beklenenden çok daha düşüktür. İkinci itiraz, bugüne değin yapılmış klinik gözlemlerin PFO’nun daha çok ciddi nörolojik hasarlarla ilişkilendirilmesi, ancak bu grubun DH’nin yalnızca üçte birini oluşturmasıdır. Sportif dalışlara bağlı DH’lerin büyük çoğunluğunda ağrı ve duysal bozukluklar söz konusu olduğu halde PFO ile ilişkisi ortaya konulmamıştır (26). Son dönemdeki yayınlar, DH gelişme riskinin PFO’nun varlığından ziyade, atrial defektin çapıyla ilişkili olduğu ve auralı migren olgularında inme ve DH prevalansının normal popülasyondan yüksek olması nedeniyle, auralı migren öyküsünün özellikle geniş çaplı PFO varlığı yönünde bir indikatör olarak değerlendirilebileceği yönündedir (25,27,28).

İTB’deki kısa süreli artışlar büyük miktarda kabarcık geçişi için yetersiz kalabilir. Ancak profesyonel ve askeri dalışlar, işin niteliğine bağlı olarak kabarcık oluşumunun zirve yaptığı dekompresyon ve yüzeye çıkış sonrası 30-60 dakikalık dönemde önemli düzeyde İTB oluşturan fiziksel aktivitelerle çakışır. Çapaların kaldırılması, halat çekme, sudan çıkarılanların tekneye taşınması gibi profesyonel aktiviteler yanında, rekreasyonel dalgıçlar için de yüzeye çıkış noktasından tekneye yüzmek, dalış tüpü gibi ağır ekipmanlarla tekneye tırmanmak gibi bireysel iş yükünü artıran aktiviteler söz konusudur. Bilinçsiz zorlu VM de bu dönemde sıkça yapılmaktadır. Bu dönemdeki aktiviteler özellikle düşük maksimal oksijen volümü yüzdesi olan dalgıçlarda intrapulmoner arteriovenöz anastomozlar üzerinde de etkili olmaktadır (20,28). Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) Best Practise Guidelines, operasyonel bir zorunluluk bulunmadığı sürece dalış sonrası aerobik (koşu), anaerobik (ağırlık kaldırma) egzersizlerden dört saat boyunca kaçınılmasını önermektedir (29).

Öte yandan, kabarcıklar her ne kadar “sessiz” olarak adlandırılsa da; dolaşımdaki bu akut, asemptomatik ve tekrarlanan varlıklarının uzun vadede kardiyovasküler, osteonekrotik ve serebral lezyonların oluşumunda rol oynadığı düşünülmektedir (16). Özellikle, nöropsikolojik performansta azalmayla ilgili kaygılar, “sessiz” kabarcıkların “sessiz” bir serebral hasara neden olup olmadığı sorusu ve arteriyel migrasyonlarına katkısı nedeniyle PFO’nun bu hasardaki rolü, çok sayıda çalışmaya konu olmuştur (30-33). Manyetik rezonans görüntülemenin (MRI) yaygınlaşmasıyla T2 ağırlıklı görüntülerde tesadüfi bir bulgu olarak keşfedilen beyaz cevher lezyonlarının (BCL) DH öyküsü bulunmayan sağlıklı dalgıçlarda, dalış yapmamış kontrollere oranla çok daha fazla sayıda görülmesi cevaplanması gereken yeni soruları da beraberinde getirmiştir. Serebral BCL, miyelin yerine santral sinir sistemi sıvısının geçtiği nöronal akson defektlerdir. MRI’da T1 ağırlıklı görüntülerde belirgin hipointensite olmadan, T2 ağırlıklı, FLAIR ve proton yoğunluğu görüntülerinde hiperintens görünümleriyle tanınır. Histolojik olarak demiyelinizasyon, aksonal kayıp ve astrositik gliozisi gösterir. Dalışa bağlı BCL’nin uzun dönemdeki sonuçları bugün için bilinmemektedir. Ancak genel popülasyonda BCL’nin 55 yaş üzerinde dramatik olarak arttığı ve inme, demans ve ölüm riskini artırdığı iyi bilinmektedir (31,33,34). Artan BCL ile nörokognitif fonksiyonlarda subklinik bozulmalar arasındaki ilişki, U-2 pilotlarıyla yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (35). Bu durum, noktasal BCL saptanan sağlıklı bireylerde görülen ince kognitif bozukluklarla uyumlu görünmektedir (31,34,35). PFO aracılığıyla venöz dolaşımdan sistemik dolaşıma geçen gaz kabarcıklarının akut ve kronik sonuçları halen araştırılmaktadır.

Closure of PFO: Results From Cardiology and Neurology Experience

PFO, defined in the autopsy studies of Julius Cohnheim in 1877 as an unusual route for thromboembolism (22) was considered to be a rare condition until two observational studies in 1988 (23,24) in which the prevalence of PFO was found to be higher in patients with cryptogenic stroke at a young age (40-50% vs 10-15%, p<0.001). A retrospective analysis of the PICSS (PFO in Cryptogenic Stroke Study) which was a subgroup survey of the WARRS (Warfarin Aspirin Recurrent Stroke Study) that was a randomized trial, consisting of 2206 patients, showed that recurrent stroke risk in patients aged over 65 years with a history of cryptogenic stroke was 37.9% in patients with PFO and 14.5% in patients without PFO at two years follow-up (36). In patients with atrial septal aneurysm (ASA) concomitantly, there is an increase in the risk of initial and recurrent stroke events (1,24). Although this relationship was originally thought to be related to the formation of thrombus caused by aneurysmal tissue, it was not confirmed. The current theory is that the presence of ASA increases the risk by causing more interatrial flow (1).

A meta-analysis of forty-eight observational studies including 10327 patients with cryptogenic stroke/transient ischemic attack (TIA) with PFO showed that the rate of recurrent events was 0.8 events/100 person-years in patients with PFO closure, whereas it was 5.0 in patients with medical treatment (37). However, large-scale, randomized controlled trials (RCTs) planned with the hypothesis that the closure of PFO in the prevention of cryptogenic stroke would be superior to medical treatment did not meet the proposed hypothesis. The first was CLOSURE I (Evaluation of the STARFlex Septal Closure System in Patients with a Stroke and/or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism through a Patent Foramen Ovale). The study included 909 patients aged 18-60 years with a history of cryptogenic stroke or TIA, whose PFO was confirmed by TEE. Patients were randomized into two groups; antiplatelet therapy (clopidogrel for 6 months followed by aspirin) after percutaneous closure of PFO and only medical treatment (warfarin, aspirin or both, according to the researcher’s decision). The PFO closure attempt failed in 14% of patients. At the end of the two-year follow-up, 5.5% in the group with PFO closure and 6.8% in the group receiving medical treatment had stroke or TIA (confidence interval: 0.45-1.35; p=0.37). Although it was a well-designed study with the high number of participants, it had the power of only determining a 30% difference between the two groups (38).

The discrepancies between the results of observational studies and the CLOSURE I study were mainly attributed to the device used for the closure (2). The advantageous safety features of the Amplatzer PFO Occluder have enabled it to be preferred in other two RCTs: the RESPECT (Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment) and the PC (Clinical Trial Comparing Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale (PFO) Using the Amplatzer PFO Occluder with Medical Treatment in Patients with Cryptogenic Embolism) (39,40). Although the studies resolved the problems related to the device, they did not eliminate the uncertainty about whether PFO is causative or incidental finding in cryptogenic stroke (2).

The relationship between PFO and migraine, as well as PFO-cryptogenic stroke relationship began to draw attention at the end of the nineties. The first studies which indicated that lungs act as a filter in removing the triggering agents acting in migraine pathogenesis from the venous circulation rather than releasing them, included divers who underwent transcatheter closure before return to diving after neurological DCS. In addition to the relief of migraine symptoms as a secondary gain after closure, it is also important to note that migraine with aura-PFO- DCS relationship was revealed by this study (25). Observational studies and meta-analyses were followed by three consecutive RCTs, as in stroke cases. The first one was the MIST (Migraine Intervention With STARFlex Technology) study. It showed that the prevalence of shunt in patients with migraine with aura (60%) was much higher than in the general population, however there was no difference between closure and sham (imitation, skin incision in the groin) groups on primary and secondary endpoints. Hence, has created a disappointment (41). The much more remarkable feature of the MIST study was the sensational debate about the evaluation of device and residual shunts in the sixth month follow-up (42). PRIMA (Percutaneous Closure of PFO in Migraine with Aura) was a study with the use of the Amplatzer PFO Occluder that started in 2006 and ended prematurely due to slow participation in 2012. The primary endpoint was the number of days with migraine headache per month, and it was concluded that the closure of PFO in refractory migraine cases did not reduce the monthly migraine days (43). The PREMIUM (Prospective Randomized Investigation to Evaluate Incidence of Headache Reduction in Subjects with Migraine and PFO Using the Amplatzer PFO occluder Compared to Medical Management) study was initiated in the same year with the PRIMA study and used the same device. It was a sham-controlled study with larger number of participants, but it was not published yet (NCT00355056).

All of these data show that cardiology and neurology have shown much more progression than diving medicine in terms of PFO. PFO closure is a less risky procedure in patients with stroke and migraine than the disease itself, which is a factor in the progress. With the contribution of the studies, the number of procedures increased fifty times over the last decade which has brought important developments in technics and device (1). However, due to the fact that the results are not as spectacular as expected, it can be said that the current experiences do not add much to the relationship between diving and PFO. The risk-benefit ratio of closure also remains controversial for diseases other than diving.

PFO’nun Kapatılması: Kardiyoloji ve Nöroloji Deneyimlerinden Elde Edilen Sonuçlar

PFO, bir paradoksal tromboembolizm rotası olarak 1877’de Julius Cohnheim’in otopsi çalışmalarında tanımlanmış (22), 1988’de genç yaşta kriptojenik inme tanısı konulan hastalarda PFO prevalansının yüksek olduğunu gösteren (%40-50’ye karşılık %10-15, p<0,001) iki gözlemsel çalışmaya kadar bunun nadir bir durum olduğu düşünülmüştür (23,24). Randomize bir çalışma olan ve 2206 hastadan oluşan WARRS’nin bir alt grup araştırması olan PICSS retrospektif analizi, kriptojenik inme öyküsü olan 65 yaş ve üzerindeki PFO’lu hastalarda iki yıllık takip döneminde rekürrens oranını %37,9, PFO’su olmayanlarda %14,5 olarak bildirmiştir (36). Atrial septal anevrizmanın (ASA) eşlik ettiği olgularda ilk ve tekrarlayan inme atakları riskinde artış görülmektedir (1,24). Bu ilişkinin, başlangıçta anevrizmal dokunun neden olduğu trombüs oluşumuyla ilgili olduğu düşünülse de doğrulanamamıştır. Mevcut teori, ASA varlığının daha fazla interatrial akışa neden olarak riski artırdığı şeklindedir (1).

İçinde bulunduğumuz dekada gelindiğinde kırk sekiz gözlemsel çalışmayı içeren bir meta analiz, 10327 kriptojenik inme/geçici iskemik atak (GİA) öyküsü olan PFO’lu hastada kapatma grubunda atakların tekrarlama oranı 0,8 (atak/100 hasta-yıl) iken; medikal tedavi grubunda 5,0 olduğunu ortaya koymuş (37), ancak kriptojenik inmelerin önlenmesinde PFO’nun kapatılmasının medikal tedaviden daha üstün olacağı hipoteziyle planlanan geniş katılımlı randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) öngörülen hipotezi karşılayamamıştır. Bunların ilki CLOSURE I çalışmasıdır. Çalışma, PFO’su TEE ile doğrulanmış kriptojenik inme veya GİA öyküsü olan 18-60 yaş arası 909 hastayı içermektedir. Randomizasyon PFO’nun perkutan yöntemle kapatılmasının ardından antiplatelet tedavi (6 ay klopidogrel ve bunu takiben aspirin) ve sadece medikal tedavi (araştırıcının kararına göre warfarin, aspirin ya da her ikisi birden) şeklinde iki grup olarak uygulanmıştır. PFO kapatma girişimi, hastaların %14’ünde başarısız olmuştur. İki yıllık takip süresinin sonunda PFO’su kapatılan grupta %5,5, medikal tedavi alan grupta ise %6,8 oranında inme veya GİA geliştiği görülmüştür (güven aralığı: 0,45-1,35; p=0,37). İyi planlanmış ve yüksek katılımlı bir çalışma olmasına karşın, her iki grup arasında yalnızca %30’luk bir fark saptayacak güçtedir (38). Gözlemsel çalışmaların sonuçları ile CLOSURE I arasındaki tutarsızlıklar, esas olarak kapatmada kullanılan cihaza atfedilmiştir (2). Amplatzer PFO Occluder’in avantajlı güvenlik özelliklerine sahip oluşu, diğer iki RKÇ; RESPECT ve PC’de tercih edilmesini sağlamıştır (39,40). Çalışmalar cihazla ilgili sorunları çözse de kriptojenik inmede PFO’nun nedensel mi yoksa tesadüfi bir bulgu mu olduğu konusundaki belirsizliği ortadan kaldıramamıştır (2).

PFO-migren ilişkisi de kriptojenik inmede olduğu gibi doksanların sonunda dikkat çekmeye başlamıştır. Migren patogenezinde rol oynayan tetikleyici ajanların akciğerlerden serbestleşmesinden ziyade, bunların venöz dolaşımdan temizlenmesinde akciğerlerin bir filtre fonksiyonu gösteriyor olduğuna işaret eden ilk çalışmalar, nörolojik DH nedeniyle dalışa dönüş öncesi transkateteryal kapatma yapılan dalgıçları içermektedir. Kapatma sonrası sekonder kazanım olarak migren semptomlarında rahatlama görülmesi yanında, auralı migren-PFO-DH ilişkisini ortaya koyması açısından da dikkat çekicidir (25). Takip eden gözlemsel çalışmalar ve meta analizleri, tıpkı inme olgularında olduğu gibi art arda gerçekleştirilen üç RKÇ izlemiştir. İlki, MIST çalışmasıdır. MIST çalışması, auralı migren olgularında şant prevalansının genel popülasyondan çok daha yüksek olduğunu (%60) göstermiş, ancak kapatma ve sham (taklit, kasıkta deri insizyonu) grubu arasında primer ve sekonder sonlanım noktasında anlamlı fark olmaması nedeniyle ciddi bir hayal kırıklığı yaratmıştır (41). MIST çalışmasının daha çok ses getiren kısmı ise cihaz ve rezidüel şantların altıncı aydaki değerlendirmesiyle ilgili sansasyonel tartışmalar olmuştur (42).

PRIMA, kapatma için Amplatzer PFO Occluder cihazının kullanıldığı, 2006’da başlanan ve 2012’de yavaş katılım nedeniyle zamanından önce sonlandırılmış bir çalışmadır. Primer sonlanım noktası aylık ortalama migrenli gün sayısı olarak belirlenen çalışmada, refrakter auralı migren olgularında PFO’nun kapatılmasının aylık migren günlerini azaltmadığı sonucuna varılmıştır (43). Aynı yıl başlatılan, aynı cihazın kullanıldığı PREMIUM ise daha yüksek katılımlı ve sham kontrollü bir çalışma olmakla birlikte henüz yayımlanmamıştır (NCT00355056).

Tüm bu veriler, kardiyoloji ve nörolojinin PFO konusunda sualtı hekimliğine kıyasla çok daha hızlı bir yol aldığını göstermektedir. Kapatmanın, inme ve migren olgularında hastalığın kendisinden daha az riskli bir işlem olması bunda etkendir. Çalışmaların da katkısıyla son on yılda elli kat artan işlem sayısı, teknik ve cihaz konusunda önemli gelişmeleri beraberinde getirmiştir (1). Ancak sonuçların beklenildiği kadar muhteşem olmayışı nedeniyle mevcut deneyimlerin dalış-PFO ilişkisine çok fazla şey katmadığı söylenebilir. Kapatmayla sağlanacak risk-kazanç oranı dalış dışındaki hastalıklar için de halen tartışmalıdır.

PFO Screening in Medical Examinations to Fitness to Dive

The purpose of medical examinations for professional divers, instructors, guides and divemasters is to determine whether there is a temporary or permanent impediment to diving or require further specialist assessment. It should also assess the functional capacity of the diver to undertake their work safely. Standards developed in the light of scientific evidence, expert opinions and experiences obtained from suitability examinations for diving determine the way to be followed in diving examinations. Standards are based on scientific evidence, expert opinions and experiences obtained from examinations of fitness to dive and help achieve these aims and promote a consistent approach to fitness assessments. In our country, medical examination and assessment of professional divers or diving instructors are carried out in accordance with the principles determined by the Professional Divers Regulation and the Turkish Underwater Sports Federation (TSSF) Equipped Diving Instruction. Legislation gives responsibility to the undersea and hyperbaric medicine specialists in examination, assessment of suitability for diving and preparing health reports (44,45).

There is a general consensus that the PFO screening does not need to be routinely performed in all divers, but it is unclear when and who should be scanned. Despite the enrichment observed in the literature, deciding which diver should be referred to for closure is still a commonly asked clinical question and the answer is not clearly revealed. The ideal is to establish consistent and evidence based principles in the light of available data and to implement them in evaluations (28). A review of the current guidelines gives the following results: According to the DAN: “Although medical data suggest that there is a relationship between severe neurological DCS and the presence of PFO, the cause-effect relationship is not conclusively proven and associating a common finding (PFO) with a rare disease (DCS) is a commonly made mistake” (26). According to the United Kingdom Sports Diving Medical Committee (UKSDMC), for sport diving: “Testing is recommended to exclude the possibility of a shunt in case of neurological DCS in sport divers after a theoretically safe dive profile. Paradoxal embolism risk is greater in those with a large shunt. It therefore seems reasonable that sport divers known to have intra-cardiac shunts should be allowed to dive shallower than 15 m, provided no other cardiac contra indications exists” (28). Health and Safety Executive for professional divers: “Examination for the presence of an intracardiac shunt is not a requirement of either the initial or annual examinations. However, PFO screening should be performed in patients with neurological, cutaneous or cardio-respiratory DCS, especially in divers with history of migraine with aura, or in divers developing DCS after a dive profile which can be considered as safe; because PFO screening may contribute to the overall risk assessment when deciding to start diving and continue diving. The presence of a positive finding is not sufficient reason to decide whether the diver is unsuitable for diving. However, any diver who has suffered these should be assessed by a cardiologist with a special interest in diving medicine” (46). According to the National Institute of Clinical Excellence: “It is important to include a cardiologist with knowledge of diving medicine in the evaluation. If the assessment of PFO presence and size is inadequate, inappropriate advice may pose a risk in the future” (47). According to the UHMS Best Practise Guidelines: “PFO screening for divers with clinically severe or recurrent neurological DCS can help advise divers on changing dive profiles” (29). According to the Carl Edmonds’s Diving Medicine for SCUBA Divers: “The risk from a PFO is not great enough for it to be appropriate to test all divers for it, and repair of the hole is probably more dangerous than diving with it” (48). The situation is similar in our regulations. There is no opinion on the obligation to scan for PFO in the Professional Divers Regulation and the TSSF Equipped Diving Instruction (44,45). According to “the TSSF Equipped Diving Instruction, Sixth Section, Health Conditions, Item 20b”: “Unless evaluated as hemodynamically insignificant by a cardiologist; organic heart diseases such as cardiomyopathy, ischemic heart disease, valvular heart disease, cyanotic heart disease and right-to-left shunts are impediments to diving” (45).

The report produced from the consultation with UKSDMC members after the workshop held at the 43^th Annual Scientific Meeting of the South Pacific Underwater Medicine Society is extremely important in terms of its content and setting out the need for this issue. According to this consensus statement: “Routine screening for PFO at the time of dive medical fitness assessment (either initial or periodic) is not indicated. An investigation for PFO should be considered in the history of cerebral, spinal, vestibulocochlear or cutaneous DCS, cryptogenic stroke, PFO or atrial septal defect in first degree relatives and current or past history of migraine with aura. If screening for PFO is performed, it should be done by centres well practiced in the technique. The screening must include bubble contrast, ideally combined with TTE because this best facilitates cooperation with provocation maneuvers. A spontaneous shunt without provocation or a large, provoked shunt is recognized as an unequivocal risk factor for cerebral, spinal, vestibulocochlear and cutaneous DCS. There is a lower but poorly defined risk in smaller shunts. Following diagnosis of a PFO, the diver may consider stop diving, adopting more conservative diving profiles or PFO closure options in consultation with a diving physician. Following closure of a PFO and before returning to diving, the diver requires a repeat bubble contrast echocardiogram demonstrating shunt closure, a minimum of three months after the closure. Diving should not be resumed until satisfactory closure of the PFO is confirmed, and the diver has ceased potent antiplatelet medication” (49).

The ultimate goal of practicing diving medicine is to protect the health of divers both during and after the dive. The diving-PFO relationship requires close cooperation with the cardiologist who will perform the procedure during screening, diagnosis, closure and follow-up. In addition, the use of experience of cardiology and neurology which have studies with high number of patients and resources should be considered in the design and methodology of future research. It should be emphasized that the most important factor in DCS development is the diving profile, that even the most successful closure procedure can not prevent DCS formation in the presence of an aggressive dive profile, and that the risk is only returning to normal and can never be reset.

Dalışa Uygunluk Muayenelerinde PFO ve Tarama

Profesyonel dalgıçlar, eğitmen, rehber ve tanıtım dalışı yaptıranlar için tıbbi muayenelerin amacı, geçici ya da kalıcı olarak dalışa engel bir durumun olup olmadığını tespit etmek, dalgıcın sağlık açısından güvenli biçimde dalış yapmaya elverişli olup olmadığını değerlendirmektir. Bilimsel kanıtlar, uzman görüşleri ve dalışa uygunluk muayeneleriyle elde edilen tecrübeler ışığında geliştirilen standartlar dalgıç muayenelerinde izlenecek yolu belirlemektedir. Ülkemizde profesyonel sualtı adamı ya da sportif dalış eğitmeni olarak çalışacakların tıbbi muayene ve değerlendirmeleri, Profesyonel Sualtıadamları Yönetmeliği ve Türkiye Sualtı Sporları Federasyonu (TSSF) Donanımlı Dalış Talimatı ile belirlenen ilkeler ışığında gerçekleştirilmektedir. Mevzuat; muayene, dalışa uygunluğu değerlendirme ve raporlama yükümlülüğünü Sualtı hekimliği ve hiperbarik tıp uzmanlarına vermektedir (44,45).

PFO taramasının tüm dalgıçlarda rutin olarak yapılmasının gerekmediği konusunda genel bir konsensüs bulunmaktadır; ancak ne zaman ve kimlerin taranması gerektiği konusu net değildir. Literatürde izlenen zenginleşmeye rağmen, hangi dalgıcın kapatma işlemi için sevk edilmesi gerektiğine karar vermek halen yaygın olarak sorulan ve cevabı net bir şekilde ortaya konulamayan bir klinik sorudur. İdeali, değerlendirmelerde tutarlı ve mevcut veriler ışığında kanıta dayalı ilkelerin ortaya konması ve uygulanmasıdır (28). Güncel kılavuzlara bakıldığında; DAN’a göre “Tıbbi açıdan bakıldığında eldeki veriler ciddi nörolojik DH ile PFO varlığı arasında bir ilişki olduğunu düşündürtse de neden-sonuç ilişkisi kesin olarak kanıtlanmış değildir ve yaygın görülen bir durumu (PFO), nadir görülen bir hastalıkla (DH) ilişkilendirmek, yalnızca sıkça yapılan bir hatadır” (26). Sportif dalışlar için United Kingdom Sports Diving Medical Committee’ye (UKSDMC) göre: “Teorik olarak güvenli bir dalış profilinden sonra amatör dalgıçlarda nörolojik DH görülmesi durumunda bir şant olasılığını devre dışı bırakmak için test önerilir. Paradoks emboli riski geniş şantı olanlarda daha fazladır. Bu yüzden kardiyak açıdan başka herhangi bir kontrendikasyon bulunmadığı takdirde intrakardiyak şantı olduğu bilinen sportif dalgıçların 15 metreden daha sığa yapılan dalışlarına izin verilmesi makul görünmektedir” (28). Profesyonel dalgıçlar için Health and Safety Executive, “İntrakardiyak şant varlığının araştırılması ilk ve yıllık muayeneler için bir gereklilik değildir. Ancak, nörolojik, kutanöz ya da kardiyo-respiratuvar DH geçiren, özellikle auralı migren öyküsü bulunan dalgıçlarda ya da güvenli sayılabilecek bir dalış profilinden sonra gelişen DH durumlarında PFO taraması, dalışa başlama ve devam edilmesi konusunda karar verilirken genel risk değerlendirmesine katkıda bulunacağı için yapılmalıdır. Pozitif bir bulgu dalışa uygun olmama kararı için yeterli bir gerekçe değildir. Bununla birlikte, dalış tıbbına hakim bir kardiyolog görüşü önerilir” şeklindedir  (46). The National Institute of Clinical Excellence’ye göre “Dalış tıbbı konusunda bilgili bir kardiyoloğun değerlendirmelere dahil edilmesi önemlidir. PFO varlığı ve boyutları ile ilgili değerlendirmeler yetersiz kalır ise, verilecek uygunsuz tavsiyeler ileride risk oluşturabilir” (47). UHMS Best Practise Guidelines’e göre “Klinik olarak ağır seyreden ya da tekrarlayan nörolojik DH görülen dalgıçlarda PFO taraması, dalgıçlara dalış profillerini değiştirmeleri konusunda danışmanlık edilmesine yardımcı olabilir” (29). Carl Edmonds’un Dalış Tıbbı kitabında ise “Tüm dalgıçların PFO taramasına alınması için yeterince yüksek bir risk bulunmamaktadır. Bu defektin tamiri sırasında yaşanabilecek komplikasyonlar dalışın kendisinden daha riskli olabilir” denmektedir (48). Bizde de durum farklı değildir. Gerek Profesyonel Sualtıadamları Yönetmeliği, gerekse TSSF Donanımlı Dalış Talimatı’nda tarama zorunluluğu yönünde bir görüş bulunmamaktadır (44,45). Dalışa uygunsuzluk konusunda ise “TSSF Donanımlı Dalış Talimatı, Altıncı Bölüm, Sağlık Koşulları, Madde 20b”de “Bir kardiyolog tarafından hemodinamik olarak önemsiz olduğu belirtilmedikçe, kardiyomiyopati, iskemik kalp hastalığı, kapak hastalıkları, siyanotik kalp hastalığı ve sağ-sol şantlar gibi her türlü organik kalp hastalığı dalışa engeldir” denmektedir (45).

South Pacific Underwater Medicine Society’nin 43. Yıllık Bilimsel Toplantısı’nda gerçekleştirilen çalıştay sonrası UKSDMC üyeleriyle yapılan konsültasyondan üretilen bildiri, içeriği ve konuyla ilgili ihtiyacı ortaya koyması açısından son derece önemlidir. Bildiride; “İster başlangıç, isterse periyodik dalış muayenelerinde PFO’nun rutin olarak taranması gerekmemektedir. Serebral, spinal, vestibülokoklear ya da kutanöz DH, kriptojenik inme, birinci derecede yakınlarda PFO ya da atrial septal defekt, auralı migren varlığı ya da öyküsü halinde PFO araştırması göz önünde bulundurulmalıdır. Tarama gerçekleştirilecekse teknik konusunda iyi bir merkezde yapılmalı, kontrast içermeli ve provokasyon manevraları için kooperasyon en iyi TTE ile sağlandığından değerlendirmelerde yer almalıdır. Provokasyonsuz spontan şant ya da provokasyonlu geniş şant şeklinde pozitif bir PFO taraması serebral, spinal, vestibülokoklear ve kutanöz DH tipleri açısından açık bir risk faktörüdür. Küçük şantlarda ise daha düşük ancak yetersiz tanımlanmış bir risk söz konusudur. PFO tanısının konulmasından sonra sualtı hekimi ile konsültasyonda seçenekler; dalışın bırakılması, daha konservatif dalış profillerinin benimsenmesi ya da PFO’nun kapatılmasıdır. Kapatma sonrası minimum üç ay içerisinde bir kontrastlı ekokardiyografi ile kontrol yapılmalı ve PFO’nun tatminkar düzeyde kapandığı teyit edilmeden dalışa dönülmesine izin verilmemelidir. Ayrıca, dalış öncesi dalgıcın güçlü antitrombositer  ilaç alımını kestiğinden emin olunmalıdır” denmektedir (49).

Her uzmanlık dalında olduğu gibi sualtı hekimliğinin de nihai görevi, dalış seyrinde ve sonrasında dalgıcın sağlığının korunmasıdır. Dalış-PFO ilişkisi tanı, tarama, kapatma ve takip sürecinde uygulamayı yapacak olan kardiyologla iş birliğini zorunlu kılarken, planlanacak araştırmaların tasarım ve metodolojisinde kardiyoloji ve nörolojinin deneyimlerinden faydalanmayı gerektirir. Muayeneler ve dalışa uygunluk değerlendirmelerinde DH gelişiminde en önemli faktörün daima dalış profili olduğu, en başarılı kapatma işleminin dahi agresif bir dalış profili varlığında DH oluşumunu engelleyemeyeceği, riskin yalnızca normale döndüğü ve asla sıfırlanamayacağı vurgulanmalıdır.