Cerrahide Hasta Güvenliği: Cerrahi Ekibinin Güvenli Cerrahi Kontrol Listesini Uygularken Karşılaştığı Ramak Kala Olayların İncelenmesi
PDF
Atıf
Paylaş
Talep
P: 120-127
Ocak 2023

Cerrahide Hasta Güvenliği: Cerrahi Ekibinin Güvenli Cerrahi Kontrol Listesini Uygularken Karşılaştığı Ramak Kala Olayların İncelenmesi

Bezmialem Science 2023;11(1):120-127
Bilgi mevcut değil.
Bilgi mevcut değil
Alındığı Tarih: 05.01.2022
Kabul Tarihi: 10.11.2022
Yayın Tarihi: 30.01.2023
PDF
Atıf
Paylaş
Talep

ÖZET

Amaç:

Araştırma, cerrahi ekip üyelerinin Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi’nin (GCKL) kullanımı sırasında karşılaştığı ramak kala olayları incelemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır.

Yöntemler:

Araştırmanın katılımcılarını, 25 Haziran 2018-07 Eylül 2018 tarihleri arasında Ankara ilinde bulunan üç kamu hastanesinin, cerrahi servisleri (n=94) ve ameliyathanede çalışan (n=293) cerrahi ekip üyeleri (anestezi uzmanı, hemşire, cerrah, cerrahi teknisyen, anestezi teknikeri) oluşturmuştur (n=387). Veriler Bireysel Bilgi Formu ve GCKL Uygulama Formu ile elde edilmiştir. Veriler değerlendirilirken ki-kare testi ve Mann-Whitney U testi kullanılmıştır (p<0,05).

Bulgular:

Araştırma sonucunda, cerrahi servis ve ameliyathanelerde çalışan cerrahi ekip üyelerinin %27,1’i GCKL ile ilgili eğitim almadığı belirlenmiştir. Cerrahi ekip üyelerinin %72,9’unun GCKL ile ilgili eğitim aldığı, %37,0’ının ise GCKL’nin kullanımı sırasında bu uygulamanın önlediği ramak kala olaylar ve tıbbi hatalar olduğunu ifade ettiği bulunmuştur. Ramak kala olayı %90,2’sinin bilmesine ve karşılaşanların oranın %37,0 olmasına karşın, olay bildirimi yapanların oranı %7,8 olarak saptanmıştır. Araştırmaya katılanların en çok karşılaştığı ramak kala olaylar %26 ile taraf işaretlemenin olmaması, %23 ile takıların çıkarılmaması, %18 ile hastanın tok gelmesi olarak saptanmıştır. Ayrıca tıbbi hata oluşum nedeni olarak %26,2 oranında dikkatsizlik, %10,1 oranında yoğunluk ve %14,8 oranında bilgi eksikliği bildirilmiştir.

Sonuç:

Araştırma sonucunda, cerrahi ekip üyelerinin, özellikle kullanım oranı yüksek olan hemşirelerin GCKL’yi kullanımı sırasında ramak kala olaylar ile karşılaştığı belirlenmiştir. Önlenebilir tıbbi hataların erken saptanması bu hataların oluşumunu engelleyecektir. Konu ile ilgili eğitimlerin artırılması ve cerrahi ekip üyelerine olumlu geri bildirimler yapılması GCKL formunun daha çok kullanımını ve olay bildirimlerinin artmasını sağlayacaktır.

References

1
Sevdalis N, Hull L, Birnbach DJ. Improving patient safety in the operating the atre and perioperative care: obstacles, interventions, and priorities for accelerating progress. Br J Anaesth  2012;109 Suppl 1:i3-i16.
2
deElguea JO, Orkaizagirre A, de Miguel MS, Urcola F, Germán C, Lizaso I. Adapting and validating the Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS) fornursing students (HSOPS-NS): A new measure of Patient Safety Climate. Nurse Educ Today  2019;75:95-103.
3
Mortell, M. Is There a Theory–Practice–Ethics Gap? A Patient Safety Case, Study. International Journal of Africa Nursing Sciences 2019;10:38-42.
4
James JT. A New, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf 2013;9:122-8.
5
Leape LL. Hospital readmissions following surgery: turning complications into “treasures”. JAMA 2015;313:467-8.
6
Braithwaite J, Wears RL, Hollnagel E. Resilienthealthcare: turning patient safety on itshead. Int J Qual Health Care  2015;27:418-20.
7
Adams JL, Garber S. Reducing medical malpractice by targeting physicians making medical malpractice payments. JELS 2007;4:185-222.
8
Bogner MS. Human Error in Medicine: A Frontier for Change. In Human error in Medicine 2018;S:373-83.
9
Institute of Medicine (IOM) ToErr is Human: Building A Safer Health System, National Academy Press, 2000, Washington. 20.05.2019.
10
Sağlık Bakanlığı (2017) Güvenlik Raporlama Sistemi. http://grs.saglik.gov.tr/Default.aspx. 20 Mayıs 2019.
11
World Health Organization. WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reportingand Learning Systems: From in formationtoaction 2005. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69797/WHO-EIP-SPO-QPS-05.3-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y. 15 Mart 2019;59.
12
World Health Organization. WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reportingand Learning Systems: World alliance for patient safety. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69797/WHO-EIP-SPO-QPS-05.3-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y.  15 Mart 2019;75.
13
Mallory S, Weller J, Bloch M, Maze M. The individual, the system, and medical error. BJA CEPD Reviews 2003;3:179-82.
14
Oyebode F. Clinical errors and medical negligence.  Med Princ Pract  2013;22:323-33.
15
Eadie A. Medical error reporting should it be mandatory in Scotland. J Forensic Leg Med 2012;19:437-41.
16
Sağlık Bakanlığı Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) 2016 Yılı İstatistik ve Analiz Raporu, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, 2016, Ankara.
17
Sheikhtaheri A. Near-misses and their importance for improving patient safety. Iran J Public Health  2014;43:853-4.
18
Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the global volume of surgery: A modelling strategy based on available data. Lancet 2008;372:139-44.
19
Woodman N, Walker I. World Health Organization Surgical Safety Checklist. 2016.
20
Borchard A, Schwappach DL, Barbir A, Bezzola P. A systematicreview of theeffectiveness, compliance, and critical factors for implementation of safety checklists in surgery. Ann Surg 2012;256:925-33.
21
Christian CK, Gustafson ML, RothEM, Sheridan TB, Gandhi TK, Dwyer K, et al. A prospective study of patient safety in the operating room. Surgery 2006;139:159-73.
22
Ragusa PS, Bitterman A, Auerbach B, Healy WA. Effectiveness of surgical safety checklist in improving patient safety. Orthopedics 2016;39:307-10.
23
Anonymous. Checklist improves surgical safety. The Canadian Nurse 2009;105:8.
24
Catalano K. The World Health Organization’s surgical safety checklist. Plastic Surgical Nursing 2009;29:124-7.
25
Beaumant K, Russell J. Standardising forreliability: the contribution of tool sand checklists. Nurs Stand 2012;26:35-9.
26
Sağlık Bakanlığı ve Akreditasyon Daire Başkalığı (2013) Cerrahide bilinen 10 gerçek.http://www.kalite.saglik.gov.tr/index.php?lang=tr &page =225. 18 Ocak 2018.
27
Cheek DJ, JonesTS. Safety surgery initiative saves lives. Nursing 2009;39:14-5.
28
Leape LL, Woods DD, Hatlie MJ, Kizer KW, Schroeder SA, Lundberg GD. Promoting patient safety by preventing medical error. JAMA 1998;280:1444-7.
29
WHO Patient Safety & World Health Organization. WHO guidelines for safe surgery. http://www.who.int/iris/handle/10665/44185. 1 Nisan 2019.
30
Najari F, Mostafazadeh B, Natanzi LS. Complications of Laparoscopic and Laparotomy Surgeries in the Department of Tehran Legal Medical Committee in 2011-2016. International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine 2019;9:83-90.
31
Karakachian A, Colbert A. Nurses’ Moral Distress, Burnout, and Intentions to Leave: An Integrative Review. J Forensic Nurs 2019;15:133-42.
32
Pauniaho S, Lepojarvi M, Peltomaa K, Saario I, Isojarvi A, Malmivaaro A. A surgical checklist ıncreases patient safety. 2009.
33
Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı (2011). Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi Uygulama Kılavuzu. http://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/4333,guvenlicerrahikontrollistesiuygulamarehberipdf.pdf. 4 Nisan 2019.
34
Haugen AS, Søfteland E, Almeland SK, Sevdalis N, Vonen B, Eide GE, et al. Effect of the World Health Organization checklist on patient outcomes: a stepped wedgecluster randomized controlledtrial. Ann Surg 2015;261:821-8.
35
Bergs J, Hellings J, Cleemput I, Zurel Ö, De Troyer V, Van Hiel M, et al. Systematic review and meta-analysis of the effect of the World Health Organization surgical safety checklist on postoperative complications. Br J Surg 2014;101:150-8.
36
Behzadifar M, Behzadifar M, Jahanpanah F, Bragazzi NL. Patient safety culture assessment in Iran usingthe “Hospitalsurvey on patient safety culture” tool: A systematic reviewand meta-analysis. CEGH 2019;7:641-7.
37
Pittet D, Allegranzi B, Storr J, Donaldson L. ‘Cleancare is safer care’: The global patient safety challenge 2005-2006. Int J Infect Dis 2006;10:419-24.
38
Zahiri HR, Stromberg J, Skupsky H, Knepp EK, Folstein M, Silverman R, Singh D. Prevention of 3 “neverevents” in theoperatingroom: fires, gossypiboma, andwrong-site surgery. Surg İnnov 2011;18:55-60.
39
Binazir MB, Alizadeh M, Nikasa P, Azhough R, Movassaghi R. The effect of a modified World health organization surgical safety checklist on postoperative complications in a tertiary hospital in İran, 2012. Iran J Public Health 2016;13:21-7.
40
Sewell M, Adebibe M, Jayakumar P, Jawett C, Kong K, Vemalapalli K, Levack B. Use of the WHO surgical checklist in traumaand orthopaedic patients. Int Orthop 2011;35:897-901.
41
Delgado-Hurtado JJ, Jimenez X, Penalonzo PA, Villatoro C, İzquierdo S, Cifuentes M. Acceptance of the WHO surgical safeyt checklist among surgical personnelin hospitals in Guatemala City. BMC Health Serv Res 2012;12:169.
42
Weiser TG, Haynes AB, Dziekan G, Berry WR, Lipsitz SR, Gawande AA; Fort he safe surgery saves lives in vestigators and study group, affect of a 19-item surgical safety checklist during urgent operationsin a global patient population. Ann Surg 2010;251:976-80.
43
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist toreduce mobidityand mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360:491-9.
44
Alfredsdottir H, Bjprnsdottir K. Nursing and patient safety in the operating room. J Adv Nurs 2008;61:29-37.
45
Delgado-Hurtado JJ, Jimenez X, Penalonzo PA, Villatoro C, İzquierdo S, Cifuentes M. Acceptance of the WHO surgical safeyt checklist among surgical personnelin hospitals in Guatemala City. BMC Health Serv Res 2012;12:169.
46
Nwosu A. The horror of wrong-side surgery continues: report of two cases in a regional trauma centre in Nigeria, Patient Saf Surg 2015;9:6.
47
Carvalho PA, Göttems LBD, Pires  MRGM, Oliveira MLCD. Safety culture in the operating room of a public hospital in the perception of health care professionals. Rev Latino-Am Enfermagem 2015;23:1041-8.
48
Weiser TG, Haynes AB, Molina G, Lipsitz SR, Esquivel MM, Uribe-Leitz T, et al. Size and distribution of the global volume of surgery in 2012. Bull World Health Organ. 2016;94:201-9F.
49
Nilsson L, Risberg MB, Montgomery A, Sjödahl R, Schildmeijer K, Rutberg H. Preventable adverse events in surgical care in Sweden: a nation widereview of patient notes. Medicine (Baltimore) 2016;95:e3047.
50
DeSiqueira Gutierres L, dosSantos JLG, Barbosa SDFF, Maia ARC, Koerich C, Gonçalves N. Adherencetothe objectives of the Safe Surgery Saves Lives Initiative: perspective of nurses. Rev Latino-Am Enfermagem 2019;27.
51
Ramsay G, Haynes AB, Lipsitz SR, Solsky I, Leitch J, Gawande AA, et al. Reducing surgical mortality in Scotland by use of the WHO Surgical Safety Checklist. Br J Surg 2019;106:1005-11.
52
Schwendimann R, Blatter C, Lüthy M, Mohr G, Girard T, Batzer S,  et al. Adherencetothe WHO surgical safety checklist: an observational study in a Swiss academic center.  Patient Saf Surg 2019;13:14.
53
Moy EB, Akkor A, Aydın Ö, Çelik N, Cankuş B , Mamur C, Karagülle M. Near miss incidents; what is the reason: disregard or lack of information? Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2018;3:70-86.
54
Kaplan S, Çelik S, Şahin S, Pınar G. Evaluation of cases of nursing and midwifery malpractice discussed between 2003 and 2008 in high health council. Balkan Med J 2014;2:7-11.
55
Karagözoğlu Ş, Meryem OTU, Coşgun G. Reporting of Thoughts and Drug Errors of Nurses For Notice of Drug Errors in A Research and Practice Hospital. Cumhuriyet Üniv Sağ Bil Enst Derg 2019;4:26-39.
56
İncesu E, Orhan F. An analysis of security reporting system data in a public hospital: A retrospective research. Health Care Acad J 2018;5:79-86.
2024 ©️ Galenos Publishing House